요양급여비용 전산 청구 시, '심사신청구분' 코드를 '01'로 입력하는 경우는?

심사신청구분 코드에서 '01'은 '일반(최초)' 청구를 의미한다. '02'는 재심사(이의신청), '03'은 정산, 다른 코드들은 다른 특수 청구 유형에 해당한다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 건강보험 전산 청구 시스템에서 사용하는 핵심 코드인 '심사신청구분' 코드의 의미를 묻고 있어요. 이 코드는 청구 건의 성격을 구분하여 심사의 효율성과 정확성을 높이기 위해 사용되며, 보건의료정보관리사나 원무 담당자가 반드시 숙지해야 할 실무 지식이에요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 핵심! '심사신청구분' 코드는 건강보험심사평가원(HIRA)에 요양급여비용을 청구할 때, 해당 청구가 어떤 유형인지를 나타내는 2자리 코드입니다. 청구 데이터의 헤더 부분에 입력되며, 잘못 입력하면 심사 처리 지연이나 반려의 원인이 될 수 있어요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ③번 '최초로 청구하는 일반적인 경우'입니다. 건강보험심사평가원이 공개한 전산청구지침에 따르면, '심사신청구분' 코드 '01'은 '일반(최초)'을 의미해요. 즉, 특별한 사유 없이 해당 월의 진료에 대해 처음으로 표준적인 절차에 따라 청구하는 가장 일반적인 경우에 사용하는 코드예요. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 각 오답은 다른 중요한 청구 유형에 해당하는 코드와 혼동하기 쉽게 구성되어 있어요.
① '이의신청에 따른 재심사를 청구하는 경우': 이는 코드 '02'에 해당해요. 심사 결과에 불복하여 이의신청을 제기한 후, 그에 따른 재심사를 청구할 때 사용합니다.
② '상급종합병원(Tertiary care hospital) 전원에 따른 추가 청구': 이는 일반적으로 별도의 '전원가산' 수가 코드로 처리되며, '심사신청구분' 코드는 여전히 '01'(일반)을 사용할 수 있어요. 특정 전원 관련 추가 청구는 다른 방식(예: 별도 청구서)으로 이루어질 수 있습니다.
④ '의약분업 별도 청구를 하는 경우': 의약분업에 따른 조제료는 약국에서 별도로 청구하며, 병원 청구와는 구분됩니다. '심사신청구분' 코드 체계와는 직접적인 연관성이 낮아요.
⑤ '정산 청구를 하는 경우': 이는 코드 '03'에 해당해요. 기 청구된 분에 대한 정정(추가, 삭제, 변경)이 필요할 때, 즉 정산 청구를 할 때 사용합니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 주요 '심사신청구분' 코드를 정리하면 다음과 같아요.

코드	의미	비고
01	일반(최초)	가장 기본적인 청구
02	재심사	이의신청 후 재심사 요청
03	정산	기 청구 내용 수정(추가/삭제)
04	추가(의뢰)	진료의뢰 시 추가 청구
05	약국 초본	약국 조제전문의용역료 청구

개념 정리 - 심사신청구분 코드: 청구의 유형을 구분하는 2자리 코드. 전산 청구 시 반드시 정확히 입력해야 함. - 코드 '01': 일반 또는 최초 청구. 별도의 특수 사유가 없는 표준 청구 시 사용. - 코드 '02': 재심사 청구. 이의신청 제기 후 진행. - 코드 '03': 정산 청구. 이미 제출한 청구 내용을 수정할 때 사용. 한눈에 비교!

청구 유형	심사신청구분 코드	주요 사용 시기	비고
일반(최초) 청구	01	매월 정기적 청구	가장 빈번하게 사용
재심사 청구	02	심사 결과 불복, 이의신청 후	법정 기한 내 제출 필요
정산 청구	03	오류 수정, 누락 항목 추가 시	원청구 대비 변경 내역 명시

실무 포인트 - 원무 실무에서 매월 말 또는 초에 진행하는 정기 청구는 거의 대부분 코드 '01'을 사용해요. - 청구 프로그램에서 기본값(default)으로 설정되어 있는 코드가 '01'인 경우가 많아요. - 코드를 잘못 입력하면(예: 정산 건에 '01' 입력) 심사 시스템에서 자동 반려되거나 지연 처리될 수 있으니, 청구 전 반드시 확인해야 해요. 암기 팁 "일(1)반적으로 처음 청구한다"고 연상하세요. '01' = '일반' = '첫 번째(최초)'. 국시 빈출 포인트 '심사신청구분' 코드는 코드 번호와 의미를 연결하는 형태로 단순 암기 문제로 자주 출제됩니다. 특히 '01', '02', '03'은 반드시 외워야 하는 필수 코드예요. 기출 변형 주의! - 사례형: "A병원에서 1월 분 청구를 '01' 코드로 제출하였다. 2월에 일부 수가 항목이 누락된 것을 발견하고 추가 청구하려고 한다. 이때 사용해야 할 '심사신청구분' 코드는?" → 정답: '03' (정산) - 역방향 질문: "'심사신청구분' 코드 '02'는 어떤 경우에 사용하는가?" → 정답: 이의신청에 따른 재심사를 청구하는 경우

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "원무과 신입 직원 B씨가 5월 분 요양급여비용을 첫 전산 청구하려고 합니다. 청구 프로그램을 실행하니 '심사신청구분' 필드가 빈칸으로 나옵니다. B씨는 지난달 선배가 '02' 코드를 사용하는 걸 본 기억이 나서, 이번에도 '02'를 입력하려고 합니다. 당신이라면 어떻게 지도할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: 신입 직원이 정기 청구(최초 청구)와 재심사 청구의 개념을 혼동하고 있어요. 2. 법적/규정 검토: 전산청구지침을 확인하여, 매월 진행하는 정상적인 진료비 청구는 코드 '01(일반)'을 사용함을 설명해요. 3. 대응 및 처리: "B씨, 이번 5월 청구는 우리 병원에서 처음 제출하는 정규 청구죠? 그럼 코드는 '01'이에요. '02'는 심사 결과에 문제가 있어 이의를 제기한 후에 사용하는 특별한 코드랍니다."라고 설명한 후, 정확히 '01'을 입력하도록 지도해요. 4. 사후 기록/보고: 신입 직원 교육 자료에 '심사신청구분 코드 구분법'을 추가하고, 정기적인 내부 점검 시 코드 입력 정확성을 확인하는 항목을 포함시켜요. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) 잘못된 코드 입력 자체가 직접적인 법적 제재를 유발하지는 않지만, 핵심! 심사 처리 지연을 초래하여 병원의 현금 흐름(Cash flow)에 악영향을 줄 수 있어요. 반복적인 오류는 건강보험심사평가원의 관리 대상이 될 수도 있습니다. 업무 프로토콜 1. 청구 준비: 청구 기간 내 진료 건 확인 및 수가 정리 완료. 2. 코드 입력: 청구 프로그램 실행 → '심사신청구분' 필드 확인 → 정기 청구 시 '01' 입력. 3. 확인 절차: 청구 데이터 생성 후, 헤더 정보(포함 코드) 검증 단계를 거침. 4. 제출: 검증 완료 후 건강보험심사평가원(HIRA) 전산 시스템으로 제출. 선배의 한마디 "전산 청구 코드는 병원이 건강보험심사평가원과 소통하는 언어예요. '01', '02', '03' 같은 간단한 숫자도 각각 명확한 의미를 담고 있답니다. 코드 하나가 청구 처리의 흐름을 바꿀 수 있다는 걸 기억하며, 정확한 코드 사용이 원무 실무의 첫걸음이에요!"