다음 중 건강보험에서 '포괄수가'로 지불되는 대표적인 의료행위가 아닌 것은?

단순 혈액검사는 대부분 행위별 수가(Fee-for-Service) 방식으로 지불된다. 포괄수가제는 특정 질병이나 수술에 대해 진단, 치료, 재료비 등 일련의 서비스를 하나의 금액으로 묶어 지불하는 방식이다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 건강보험 수가 지불 방식 중 포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Group)의 적용 범위를 묻고 있어요. 포괄수가제는 특정 질병이나 수술에 대해 진단부터 치료, 재료비, 입원비까지 일련의 서비스를 하나의 패키지로 묶어 정해진 금액을 지불하는 방식이에요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 핵심! 포괄수가제는 주로 비용 변동이 적고, 치료 과정이 표준화 가능한 입원 진료에 적용됩니다. 반면, 행위별수가제(Fee-for-service)는 각각의 의료 행위(진찰, 검사, 처치 등)마다 개별 수가를 책정하는 전통적인 방식이에요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ② 단순 혈액검사입니다. 단순 혈액검사는 대표적인 행위별수가제(Fee-for-service) 적용 항목이에요. 검사 항목별, 검사 횟수별로 수가가 산정되며, 포괄적인 패키지로 묶기 어려운 성격을 가지고 있어요. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 나머지 선택지들은 모두 국내 건강보험에서 포괄수가제가 적용되는 대표적인 사례들이에요.
① 분만 (정상질식분만): 분만포괄수가로 적용됩니다. 산전관리, 분만, 산후관리까지 일괄 지급해요.
③ 관상동맥우회술: 주요 심장수술 포괄수가 항목 중 하나입니다.
④ 신장 투석: 만성신부전 포괄수가로 적용되어, 투석 치료에 관련된 비용을 패키지로 지급해요.
⑤ 백내장 수술: 백내장수술 포괄수가가 적용되는 대표적인 안과 수술이에요. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 포괄수가제는 의료기관에게 비용 효율적인 진료를 유도하고, 불필요한 의료 이용을 줄이는 것이 목적이에요. 반면, 행위별수가제는 의료 공급자에게 서비스 제공을 장려하지만, 과잉 진료 유발 가능성이 있다는 비판도 있어요.
개념 정리

구분	포괄수가제(DRG)	행위별수가제(Fee-for-Service)
정의	특정 질병/수술에 대한 일련의 서비스를 패키지 금액으로 지급	수행한 각 의료 행위별로 개별 수가를 지급
적용 예시	분만, 관상동맥우회술, 백내장수술, 신장투석, 척추수술 등	단순 혈액검사, 방사선촬영, 물리치료 1회, 기본진찰료 등
장점	의료비 통제, 효율적 진료 유도	의료 공급자의 서비스 제공 동기 부여
단점	저품질 진료 또는 필요한 서비스 누락 가능성	과잉 진료 유발 가능성

한눈에 비교!

지불 제도	주요 특징	국내 적용 사례
포괄수가제(DRG)	질병/수술 단위 패키지 지급, 비용 예측 가능	입원 중심, 700여개 항목(2026년 기준)
행위별수가제(Fee-for-Service)	행위 단위 개별 지급, 전통적 방식	대부분의 외래 및 입원 행위
인두제(Capitation)	등록인원당 정액 지급, 예방적 관리 강조	일부 지역의 공공의료지원제도 등

실무 포인트 원무과에서는 포괄수가 항목을 청구할 때, 해당 포괄수가에 포함된 세부 행위들을 별도로 청구하면 중복청구로 심사 불이익을 받을 수 있어요. 반드시 건강보험심사평가원(HIRA)의 포괄수가 적용 기준을 확인하고, 포함 항목과 제외 항목(예: 고가 재료, 특수 항목)을 정확히 구분하여 청구해야 해요.
암기 팁 "포(괄)장 입원, 행(위)장 외래"라고 외우세요! 포괄수가는 주로 입원 치료에, 행위별수가는 외래 치료에 더 많이 적용되는 경향이 있어요. (물론 예외는 있습니다!)
국시 빈출 포인트 포괄수가제 vs 행위별수가제의 정의, 장단점, 대표적 적용 사례는 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 주제입니다. 특히 '어느 것이 포괄수가 적용 사례가 아닌가?'를 묻는 부정형 문제에 주의하세요.
기출 변형 주의! 같은 개념을 "포괄수가제의 장점으로 옳은 것은?" 또는 "행위별수가제의 단점을 고르시오" 같은 형태로도 출제됩니다. 또한, 선택진료, 본인부담금 계산과 결합된 복합 문제도 나올 수 있어요.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "원무과에서 백내장 수술로 입원한 김환자님의 퇴원 청구를 준비 중입니다. 수술 기록에는 '백내장 수술'과 함께 '각막 난시 교정을 위한 각막 절개'가 함께 기록되어 있습니다. 포괄수가로 청구해야 할지, 별도 행위로 청구해야 할지 고민이 됩니다." 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: 건강보험심사평가원(HIRA)의 '백내장수술 포괄수가' 적용 기준을 확인합니다. 2. 법적/규정 검토: 기준서를 보면, 백내장 수술 포괄수가에는 일반적인 인공수정체 삽입술 등이 포함됩니다. 그러나 '각막 난시 교정을 위한 각막 절개'는 포함 항목이 아닌 별도 수가 항목일 가능성이 높습니다. 3. 대응 및 처리: 포괄수가 항목(백내장수술)과 별도 수가 항목(각막 난시 교정술)을 분리하여 정확히 청구 코드를 입력합니다. 단, 별도 항목 청구 시 의사의 명확한 수술기록과 청구 근거가 필수적입니다. 4. 사후 기록/보고: 복합 수술에 대한 청구 내역과 근거를 명확히 기록하여, 향후 심사 조정 시 대응할 수 있도록 준비합니다. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) 포괄수가에 포함된 행위를 중복으로 청구하면 부당청구로 간주되어 수가 삭감 또는 벌칙을 받을 수 있어요. 반대로, 포괄수가에 포함되지 않은 필수 행위를 누락하면 병원에 재정적 손실이 발생합니다. 항상 최신 수가 규칙을 참고하는 습관이 중요해요.
업무 프로토콜

단계	행동	확인 사항
1. 수술/입원 확인	진단명과 주 수술명 확인	포괄수가 대상 질병/수술 목록 대조
2. 기준 확인	HIRA 포괄수가 기준서 조회	포함 항목(Inclusion)과 제외 항목(Exclusion) 확인
3. 청구 코드 입력	포괄수가 코드 + 별도 수가 코드 입력	중복 항목 체크, 특수재료비 코드 확인
4. 최종 검수	선임자 또는 심사 검토 시스템 점검	포괄 금액과 별도 청구 금액 합산 검토

선배의 한마디 "수가 체계는 병원 재무의 핵심 언어예요. 포괄수가와 행위별수가를 구분하는 것은 단순한 지식이 아니라, 병원이 어떻게 수익을 내는지 이해하는 첫걸음이에요. 청구 실수가 바로 병원의 손실로 이어진다는 점을 명심하고, 정확한 청구가 최고의 경영 지원임을 기억하세요!"