보건행정 실무 가이드
실무 시나리오 (Clinical Scenario)
"당뇨병, 고혈압, 우울증을 동시에 앓고 있는 65세 환자가 내원했습니다. 각 진료과(내분비내과, 순환기내과, 정신건강의학과)에서 별도로 진료 기록을 작성하면, 약물 상호작용이나 치료 목표의 충돌을 놓치기 쉬워요. 보건의료정보관리사는 어떻게 기록 시스템이 이런 복합 만성질환 환자의 통합적 관리를 지원하도록 할 수 있을까요?"
행정 중재 전략 (Admin Intervention)
핵심! POMR 방식을 도입하거나 강화하는 것이 해결책이에요. 구체적인 절차는 다음과 같습니다.
1.
활력 문제 목록(Problem List) 유지 관리: 환자의 초진 또는 입원 시, 모든 문제(의학적: 당뇨병, 고혈압 / 심리사회적: 우울증)를 포괄적으로 등록하고 지속적으로 업데이트합니다.
2.
SOAP 형식의 표준화: 모든 진료과 의사가 진행 기록을 남길 때, 특정 문제 번호를 명시하고 SOAP 형식으로 작성하도록 EMR 시스템을 설정합니다. 예: "[문제1. 당뇨병] S: 혈당 자가측정 결과 O: 당화혈색소 수치 A: 혈당 조절 불량 P: 인슐린 용량 조정".
3.
팀 간 소통 촉진: 한 과에서 다른 문제에 대한 평가(A)나 계획(P)을 언급할 때, 해당 문제를 담당하는 다른 과의 의사가 쉽게 확인할 수 있도록 합니다.
이를 통해 치료의 일관성을 유지하고 중복 검사 또는 상충되는 치료를 방지할 수 있습니다.
법적 안전 및 주의사항 (Precautions)
POMR을 운영할 때는 문제 목록의 정확성이 매우 중요해요. 오래된 또는 해결된 문제를 삭제하지 않으면 기록의 혼란을 초래할 수 있습니다. 또한, SOAP 노트에서 'A(Assessment, 평가)' 부분은 의사의 전문적 판단이 담긴 핵심 부분으로, 법적 분쟁 시 중요한 증거가 될 수 있으니 명확하고 근거에 기반하여 작성되도록 관리해야 합니다.
업무 프로토콜
| 단계 | 행동 | 담당자/도구 | 주의사항 |
|---|
| 1. 문제 목록 작성 | 초진 시 환자 병력, 검사 결과를 바탕으로 활력 문제 목록 작성 및 EMR 입력 | 주치의, 보건의료정보관리사(입력 지원) | 사회적, 행동적 문제도 포함. 해결된 문제는 날짜와 함께 종결 표시. |
| 2. 진행 기록 | 매 진료 시 해당 문제 번호를 지정하고 SOAP 형식으로 기록 | 각 진료과 의사 | 'S'와 'O'는 사실에 기반, 'A'는 논리적 평가, 'P'는 실행 가능한 계획으로. |
| 3. 정기적 검토 | 팀 회의에서 문제 목록과 진행 기록을 검토, 일관성 확인 | 다학제 팀 | 의료의 질(Quality of Care) 개선을 위한 자료로 활용. |
선배의 한마디
"POMR은 단순한 '기록 방법'이 아니라 '사고의 틀'이에요. 복잡한 환자를 마주했을 때, 먼저 '이 환자의 문제 목록은 무엇인가?'부터 시작하는 습관을 들이면 진료가 훨씬 체계적으로 진행됩니다. 보건의료정보관리사는 이 훌륭한 도구가 병원 현장에서 제대로 활용될 수 있도록 시스템을 설계하고 교육하는 중요한 역할을 해요!"