다음 중 건강보험 요양급여의 '비급여' 항목으로만 구성된 것은?

단순 변비 치료와 미용 목적의 흉터 제거술은 의학적 필요성이 낮거나 미용적 목적으로 판단되어 일반적으로 비급여 항목에 해당한다. 나머지 선택지는 급여대상 질환의 치료에 해당한다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험 요양급여의 급여와 비급여(자가부담) 항목을 구분하는 능력을 평가해요. 건강보험은 모든 의료행위를 보장하지 않고, 의학적 필요성(Medical Necessity)과 비용 효율성(Cost-effectiveness)을 기준으로 급여 대상을 정해요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 국민건강보험법 제41조 및 시행규칙, 건강보험심사평가원의 급여·비급여 기준에 따르면, 비급여 항목은 크게 다음과 같이 분류할 수 있어요. 1. 의학적 필요성이 낮은 행위: 단순 건강증진, 미용 목적, 편의성 치료. 2. 실험적·연구적 치료: 효능과 안전성이 충분히 입증되지 않은 치료. 3. 특정 고가 장비·재료: 일부 고가의 인공관절, 임플란트 등 (일부는 본인일부부담금으로 적용). 4. 특수한 서비스: VIP 병실 가산, 특식 등. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 5번이에요. - 핵심! 단순 변비 치료: 기능성 변비 등 특정 질환이 아닌 단순한 변비 조절은 의학적 필요성이 낮거나 생활습관 개선으로 해결 가능한 영역으로 간주되어 일반적으로 비급여에 해당해요. - 핵심! 미용성 흉터 제거술: 외상이나 질병 치료 후 기능 회복을 위한 흉터 치료는 급여 대상일 수 있지만, 순수하게 미용적 목적(외관 개선)만을 위한 수술은 대표적인 비급여 항목이에요. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 다른 선택지들은 모두 급여 대상 질환의 치료에 해당하거나, 일부 항목이 혼재되어 있어요. - ①번: "정신과 상담치료"는 정신건강의학과 치료의 일부로, 주요 우울장애, 불안장애 등 진단 하에 이루어지는 치료는 급여 대상이에요. "요추간판 탈출증 물리치료"도 진단 하에 시행되는 재활치료로 급여 대상입니다. - ②번: "암 화학요법"과 "급성 충수염 수술"은 모두 명확한 급여 대상 질환의 표준 치료에 해당해요. - ③번: "골절 정복술"과 "폐렴 항생제 치료"는 긴급하고 의학적으로 필수적인 치료로 확실한 급여 대상이에요. - ④번: "고혈압 약제 처방"과 "당뇨병성 망막증 레이저 치료"는 만성질환 관리 및 합병증 치료로, 건강보험의 핵심 급여 대상에 포함돼요. 연관 개념 정리 (Related Concepts) - 본인부담금: 급여 항목이라도 환자가 일정 금액을 부담(일반 20%, 상급종합병원 30% 등). - 선택진료료: 의사와의 계약에 따른 추가 비용으로, 이는 법정 비급여 항목이에요. - 상한제도: 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum), 연간 최대 한도가 있어 그 이상은 건강보험공단이 부담해요. 개념 정리

구분	급여 항목 (의학적 필요성 O)	비급여 항목 (의학적 필요성 X/낮음)
치료 목적	질병의 진단, 치료, 재활	미용, 건강증진, 편의
대표 예시	폐렴 치료, 암 수술, 고혈압 약물	미용 성형, 단순 비만 치료, 특실료
법적 근거	국민건강보험법 제41조	동법 시행령 [별표] 비급여대상

한눈에 비교!

혼동하기 쉬운 항목	급여 여부	판단 기준
비만 치료	대부분 비급여	단순 체중 감량은 비급여, 비만 합병증(수면무호흡증 등) 치료는 급여 가능
치아 교정	대부분 비급여	순수 미용은 비급여, 선천성 기형(구순구개열 등)으로 인한 교정은 급여
예방접종	혼합	국가필수예방접종은 무료, 그 외는 비급여 또는 부분 지원

실무 포인트 원무과에서 청구 시, 비급여 항목은 반드시 사전에 환자에게 고지하고 동의서를 받아야 해요. 이를 위반하면 과태료 부과 및 민원 발생 원인이 됩니다. 비급여 항목은 건강보험심사평가원(NHIS) 청구 전산에 입력하지 않고, 병원 자체 수납 시스템으로 처리해요. 암기 팁 "미용, 편의, 실험, VIP, 건강챙김(증진)"은 비급여의 5대 키워드! 이 목적의 치료는 대부분 보험 적용이 안 된다고 생각하세요. 국시 빈출 포인트 비급여 항목 묻기, 급여/비급여 혼합된 선택지에서 '비급여만' 또는 '급여만' 고르기 유형이 매우 자주 나와요. 미용 성형, 단순 비만치료, 선택진료, 특실료는 반드시 외우세요. 기출 변형 주의! "다음 중 건강보험 급여 대상에 해당하는 것은?"으로 물어볼 수 있어요. 또는 사례형으로 "미용 목적의 코 성형술을 받은 환자가 건강보험 청구를 요구했다. 적절한 조치는?"과 같은 문제도 출제 가능해요.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) 성형외과 외래에 내원한 환자 A씨가 젊은 시절 생긴 팔의 흉터를 미용 목적으로 제거하고 싶어 합니다. 의사는 미용성 흉터 제거술을 권유했고, 원무과 직원인 여러분께 "이거 보험 처리 되나요?"라고 묻습니다. 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: 환자의 흉터가 최근 외상에 의한 것인지, 오래된 것인지, 기능적 장애(관절 가동 범위 제한 등)를 동반하는지 간단히 문의합니다. (기능적 문제가 있으면 급여 가능성 검토 필요) 2. 법적/규정 검토: 순수 미용 목적임을 확인했다면, 핵심! 건강보험심사평가원의 '비급여대상 의료행위' 기준을 근거로 삼아요. 3. 대응 및 처리: 환자에게 "미용을 목적으로 한 흉터 제거 수술은 건강보험 비급여 항목에 해당하여 전액 본인 부담입니다. 수술 전에 비용에 대한 상세한 설명을 드리겠습니다."라고 명확히 안내합니다. 반드시 비급여 항목 사전 동의서를 작성하게 합니다. 4. 사후 기록/보고: 동의서를 의무기록에 첨부하고, 병원 회계 시스템에 비급여 수납으로 등록합니다. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) 혼동 주어! 사전 동의 없이 비급여 항목을 시행하거나, 급여 항목으로 허위 청구하는 것은 의료법 및 건강보험법 위반으로 엄중한 행정처분(과태료, 영업정지)과 형사처벌의 대상이 될 수 있어요. 민원이 발생하면 가장 먼저 확인받은 동의서가 핵심 증거가 됩니다. 업무 프로토콜 1. 환자 문의 접수 → 2. 의사 진료 및 치료 계획 수립(급여/비급여 판단) → 3. 원무과 직원 비급여 항목 확인 및 사전 고지 → 4. 환자 동의서 서명 받기(의무기록 보관) → 5. 치료 시행 → 6. 비급여 수납 처리(보험 청구 시스템 외부) → 7. 영수증 발급. 선배 행정사의 한마디 "보험 비급여는 병원과 환자 간 분쟁의 주요 원인이에요. '모르겠다'가 아니라 법과 규정을 정확히 알고, 환자에게 투명하게 설명하는 것이 전문 행정사의 자세예요. 급여/비급여 판단이 모호할 때는 반드시 상급자나 건강보험심사평가원에 문의하는 습관을 들이세요!"