건강보험 요양급여비용의 '수가' 제도에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

의료행위에 대한 요양급여비용 지급 방식은 행위별 수가제, 포괄수가제, 종합수가제 등이 혼용되어 적용된다. 모든 행위가 포괄수가 방식만은 아니다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험 요양급여비용 지급제도의 핵심인 수가(수가표) 제도에 대한 이해를 묻고 있어요. 건강보험의 재정 건전성과 의료의 질적 수준을 유지하기 위한 중요한 기반이 되는 제도예요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 수가(수가표)란 건강보험에서 의료기관에 지급하는 요양급여비용의 단가표를 말해요. 핵심! 이는 국민건강보험법 제46조 및 동법 시행령에 근거하여, 건강보험공단과 의료계(한국의사회, 대한병원협회 등) 간의 협의를 거쳐 정해지며, 최종적으로 보건복지부 장관의 승인을 받아 공단 고시로 확정·공개되는 구조예요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ③번입니다. "모든 의료행위는 포괄수가 방식으로만 청구되어야 한다"는 설명은 명백히 옳지 않아요. 핵심! 우리나라 건강보험은 행위별수가제(Fee-for-service)를 기본으로 하되, 특정 질환군이나 입원 진료에 대해서는 포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Groups)와 종합수가제(Per-diem Payment System) 등이 혼합 적용되는 혼합 지불제도(Blended Payment System)를 채택하고 있어요. 예를 들어, 입원 진료는 대부분 포괄수가제(DRG)나 종합수가제로, 외래 진료는 주로 행위별수가제로 지급됩니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 옳음. 수가는 의료기관의 종별(병원, 의원, 한방병원 등)과 규모(상급종합병원(Tertiary care hospital), 종합병원, 병원 등)에 따라 차등 적용됩니다. 이는 의료기관이 제공하는 서비스 수준, 인력 및 장비 투자 비용 등을 반영하기 위한 것이에요. ② 옳음. 수가 결정의 핵심 절차는 건강보험공단과 의료계 간의 협의예요. 이는 의료 공급자의 의견을 반영하여 합리적인 수가를 마련하기 위한 제도적 장치입니다. ④ 옳음. 수가의 기본 정의에요. 진찰, 검사, 처치, 수술, 약제, 재료 등 각 의료행위별로 정해진 금액 또는 산정 기준을 의미합니다. ⑤ 옳음. 확정된 수가표는 건강보험공단의 고시를 통해 공개되어 누구나 열람할 수 있어요. 이는 지급 기준의 투명성을 확보하기 위함입니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 상대가치점수(RVS, Relative Value Scale): 각 의료행위의 상대적 가치를 점수화한 것으로, 이 점수에 단위당 금액(원점가)을 곱해 최종 수가를 산정합니다. 또한, 수가 협상은 매년 진행되며, 인플레이션, 의료 기술 발전, 재정 상황 등을 고려해 조정됩니다.
개념 정리

용어	의미	근거 법령
수가(수가표)	의료행위별 건강보험 요양급여비용 단가표	국민건강보험법 제46조
수가 결정 주체	건강보험공단 + 의료계 협의 → 보건복지부 장관 승인	국민건강보험법 시행령
지불제도 종류	행위별수가제(FFS), 포괄수가제(DRG), 종합수가제(Per-diem)	-

한눈에 비교!

지불제도	특징	주요 적용 분야	장단점
행위별수가제(FFS)	한 건의 의료행위마다 수가 지급	대부분의 외래 진료, 일부 입원 행위	장점: 세분화된 서비스 보상 단점: 의료 이용 및 비용 증가 유발 가능성
포괄수가제(DRG)	진단군별로 일괄 금액 지급	입원 진료 (수술 위주 질환)	장점: 비용 통제, 입원일수 단축 유인 단점: 환자 선별, 서비스 축소 가능성
종합수가제(Per-diem)	입원 1일당 정액 지급	입원 진료 (내과적, 장기 입원 질환)	장점: 산정 간편 단점: 입원일수 연장 유인

실무 포인트 원무과에서는 환자 진료 후 청구 명세서를 작성할 때, 행위별수가제 항목(진찰료, 검사료)과 포괄수가제 항목(DRG 패키지)을 정확히 구분하여 건강보험공단에 제출해야 해요. 청구 오류는 부당청구로 이어져 가산징수나 행정제재를 받을 수 있으니 주의해야 합니다.
암기 팁 "협의-승인-고시" 3단계로 수가 결정 과정을 외우세요. "협의(공단+의료계) → 승인(복지부) → 고시(공단)"입니다. 지불제도는 "행포종 혼합" (행위별, 포괄, 종합이 혼합)이라고 기억하세요.
국시 빈출 포인트 수가 결정 주체와 절차, 각 지불제도의 정의와 적용 분야는 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 포인트입니다. 특히 "모든 의료행위가 포괄수가제"라는 오류 설명은 고전적인 함정 문제로 자주 등장해요.
기출 변형 주의! "다음 중 포괄수가제(DRG)가 적용되는 경우는?" (예: 급성 충수염 수술), "행위별수가제의 단점으로 옳은 것은?" (의료 이용 유인) 등으로 변형 출제됩니다. 지불제도의 경제적 인센티브 효과를 이해하는 것이 중요해요.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "원무과 신입 직원 A씨가 첫 입원 환자 퇴원 청구를 담당하게 되었어요. 환자는 급성 담낭염으로 복강경 담낭절제술을 받고 3일간 입원했습니다. A씨는 모든 행위(수술비, 입원실료, 검사비)를 개별적으로 청구하려고 합니다. 선배 행정사는 어떤 점을 지적해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: 질환이 급성 담낭염이며 수술을 동반한 입원 치료입니다. 2. 법적/규정 검토: 건강보험공단의 포괄수가제(DRG) 적용 대상 질환 목록을 확인합니다. 담낭염 수술은 대표적인 DRG 적용 대상입니다. 3. 대응 및 처리: 선배 행정사는 A씨에게 "이 환자는 DRG 패키지로 청구해야 해. 수술비, 기본 입원료, 일부 검사비가 모두 하나의 정액에 포함돼. 개별 청구하면 중복 청구로 부당청구 처리될 거야."라고 안내해야 합니다. 4. 사후 기록/보고: DRG 그룹 코드(예: G-DRG 코드)를 정확히 선택하여 청구 시스템에 입력하고, 표준 외 소모품 등 별도 인정 항목이 있는지 확인합니다. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) DRG 적용 대상을 개별 행위별로 청구하면 부당청구에 해당합니다. 건강보험공단 심사 시 적발되면 해당 금액을 환수당하고, 가산징수 또는 의료기관 지정 정지 등의 행정처분을 받을 위험이 있습니다. 항상 최신 DRG 적용 목록과 수가표를 참고해야 해요.
업무 프로토콜 입원 환자 퇴원 청구 확인 체크리스트 1. 질환명 및 주 수술명 확인 → DRG 적용 대상 여부 판단 2. DRG 적용 시: 해당 DRG 패키지 코드 선택, 별도 인정 항목(고가 소모품 등) 추가 확인 3. 비-DRG 적용 시(종합수가 또는 행위별): 입원일수, 행위별 수가 코드 입력 4. 본인부담금(공단 부담 제외 금액) 자동 계산 확인 5. 청구 전 최종 검수(의사 서명, 기록 완비 등)
선배 행정사의 한마디 "수가 제도는 병원 재무의 핵심이에요. 단순히 코드 입력하는 게 아니라, '이 진료에는 어떤 지불 방식이 적용되는가'를 먼저 생각하는 습관을 들이세요. 건강보험공단 홈페이지의 수가정보를 자주 찾아보고, DRG와 FFS의 경계를 정확히 알면 실수도 줄고, 병원의 적정 수익을 확보하는 데도 기여할 수 있어요!"