다음 중 건강보험 비급여 항목에 해당하는 것은?

건강보험은 질병의 진단과 치료를 목적으로 하는 비용을 급여한다. 질병이 없이 건강 상태를 확인하기 위한 단순 건강검진은 비급여 대상에 해당한다. 다른 선택지는 모두 질병의 치료·관리와 직접 관련된 급여 항목이다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험법의 �심 원칙인 요양급여의 대상 범위를 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 '질병의 진단과 치료'를 목적으로 하는 비용을 지원하는 사회보험 제도입니다. 따라서, 질병이 없거나 질병과 무관한 서비스는 원칙적으로 비급여로 분류됩니다. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 국민건강보험법 제41조는 요양급여의 대상이 "질병·부상에 대한 진찰·검사·약제·치료·재활·예방·분만·건강증진 그 밖에 이에 준하는 것"이라고 규정하고 있어요. 여기서 핵심은 '질병·부상에 대한'이라는 전제 조건입니다. 즉, 급여 대상이 되려면 반드시 질병이나 부상의 진단, 치료, 예방, 관리와 연관되어야 해요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답인 ②번 '단순 건강 검진 목적의 상담 및 검사비'는 핵심! 기존의 질병이나 증상 없이 순수하게 건강 상태를 확인하기 위한 목적이에요. 이는 국민건강보험법 시행령 제3조의2(비급여 대상)에서 명시적으로 '건강진단'을 비급여로 규정하고 있어요. 국가에서 시행하는 국민건강검진(National Health Screening)은 별도의 예산으로 운영되는 공공보건 사업이며, 건강보험 급여가 아닙니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 각 오답은 모두 '질병의 존재'를 전제로 한 서비스라는 점에서 비급여가 아닙니다. ① 폐렴 입원료: 질병(폐렴)에 대한 치료를 위한 입원으로, 기본 입원료는 급여 대상입니다. ③ 고혈압 치료약: 만성질환(고혈압)의 치료 및 관리를 위한 약제로, 건강보험 약가에 등록된 약품은 급여 대상입니다. ④ 급성 맹장염 수술비: 급성 질환(급성 맹장염)에 대한 치료를 위한 응급 수술로, 급여 대상입니다. ⑤ 당뇨병 혈당 검사: 만성질환(당뇨병)의 경과 관찰 및 치료 조정을 위한 검사로, 급여 대상입니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) '비급여'에는 단순 건강검진 외에도 여러 항목이 있어요. 대표적으로 미용 목적의 성형수술, 특실(1인실) 차액, 의료진이 아닌 간병인 비용, 한의원의 한약재(일부 제외), 예방접종(국가예방접종사업 제외) 등이 있습니다. 반면, 건강검진 중 발견된 이상 소견에 대한 추가 정밀검사는 질병 진단을 위한 것이므로 급여로 전환될 수 있어요.
개념 정리

구분	급여 (보험 적용)	비급여 (본인 전액 부담)
핵심 원칙	질병·부상의 진단, 치료, 예방, 관리와 직접 관련된 서비스	질병·부상과 무관하거나, 치료의 필수적 부분으로 인정되지 않는 서비스
주요 예시	진찰, 입원료, 수술, 처치, 처방약, 질병 관리 검사, 암 검진	단순 건강검진, 미용 성형, 특실 차액, 간병인 비용, 비의료적 상담
법적 근거	국민건강보험법 제41조 (요양급여의 종류)	국민건강보험법 시행령 제3조의2 (비급여 대상)

한눈에 비교!

비교 항목	단순 건강검진 (비급여)	질병 발견 후 정밀검사 (급여)
목적	건강 상태 확인 (질병 유무 불명)	의심되는 질병 진단 (증상 또는 선별검사 이상 소견 존재)
보험 적용	적용 안 됨	적용 됨
실무 판단 기준	주관적 호소 증상 없음, 검진 프로그램에 의한 검사	환자 호소 증상 있음, 또는 선별검사에서 특정 질환 의심 소견 발견

실무 포인트 원무과에서 청구 업무를 할 때, 검사 항목이 건강검진 코스로 신청되었는지, 아니면 진단을 위해 처방되었는지를 정확히 구분해야 해요. 핵심! 진료 기록(EMR)에 '건강검진' 목적이라고 기재되어 있으면 비급여, 특정 질환을 '의심하거나 진단하기 위해'라고 기재되어 있으면 급여로 처리합니다. 청구 시 청구 구분 코드를 정확히 선택하지 않으면 건강보험심사평가원(HIRA)에서 심사 불능 처리될 수 있어요.
암기 팁 "건강할 때 보는 검진은 내 돈, 아플 때 보는 검사는 보험 돈"이라고 외우면 쉬워요. 건강보험의 본질은 '질병 위험'에 대한 보험임을 기억하세요.
국시 빈출 포인트 건강보험 급여 vs 비급여 구분은 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 주제예요. 특히 '단순 건강검진', '미용 성형', '특실 차액', '선택진료비'는 대표적인 비급여 사례로 묶여 출제됩니다.
기출 변형 주의! 이 개념은 "다음 중 건강보험 급여 항목에 해당하는 것은?"으로 반대로 물어볼 수도 있어요. 또는 사례형으로 "증상 없이 건강검진을 받다가 위내시경에서 위궤양이 발견되어 생검을 시행한 경우, 생검 비용은 급여인가 비급여인가?"와 같이 적용 능력을 평가할 수 있어요. (정답: 급여 - 질병 진단을 위한 검사이므로)

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "원무과 접수창구에 40대 직장인 A씨가 와서 '회사에서 지원하는 종합건강검진을 받으러 왔다'고 합니다. 검진 센터에서 기본 검진 패키지(혈액검사, 흉부 X-ray, 복부 초음파) 외에 '뇌 MRI'를 추가로 하고 싶다고 요청합니다. 이 때, 보험 적용이 되는지 문의합니다. 어떻게 안내해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: A씨는 특별한 신경학적 증상(두통, 어지러움 등)을 호소하지 않고, 순수하게 검진 목적으로 뇌 MRI를 원합니다. 2. 법적/규정 검토: 핵심! 증상 없이 건강 상태 확인만을 목적으로 하는 모든 영상의학 검사(CT, MRI 등)는 건강보험 비급여 대상입니다. 이는 '고가의 검사 장비 남용 방지'와 '보험 재정 건전성' 차원의 규정이에요. 3. 대응 및 처리: "A씨, 안내 말씀드립니다. 증상 없이 건강검진 목적으로 시행하는 뇌 MRI는 건강보험이 적용되지 않아 전액 본인 부담이 됩니다. 대략 OO만 원 정도의 비용이 발생할 예정입니다. 만약 두통이나 기억력 감소 등 특별한 증상이 있으시다면, 진료과를 방문하셔서 진찰을 받고 의사 선생님의 처방에 따라 검사를 받으시면 보험 적용이 가능합니다."라고 정확히 설명해야 해요. 4. 사후 기록: 사전 동의서(Informed Consent)를 통해 비급여 항목임을 고지하고 서면 동의를 받은 후 검사를 진행합니다. 이 기록은 향후 분쟁 방지를 위해 필수적으로 보관해야 해요. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) 의도적으로 증상이 있다고 허위 기재하여 보험을 적용하는 것은 부당청구에 해당하며, 건강보험법 제49조에 따라 부당이득액의 2~5배 벌금과 의료기관 지정 취소 등의 중한 제재를 받을 수 있어요. 반드시 환자의 실제 상태와 검사 목적을 정확히 기록해야 합니다.
업무 프로토콜 검사 청구 구분 프로토콜 1. 환자 방문 목적 확인: '건강검진' vs '진료' 2. 의무기록(EMR) 확인: 주호소(Chief Complaint) 및 진단 목적 기재 여부 확인 3. 청구 시스템 코드 선택: - 비급여 건강검진: 적절한 비급여 코드(예: 8001) 선택 - 급여 진단 검사: 해당 수가 코드(Fee Schedule Code) 및 질병분류코드(ICD-10) 연결 4. 환자 동의: 비급여 시 반드시 비급여 고지 및 동의서 작성·보관
선배 행정사의 한마디 "보험 급여 판단은 보건행정의 첫걸음이에요. 환자에게 '왜 보험이 안 돼요?'라고 항의받을 때, 당황하지 말고 '건강보험은 아픈 사람을 돕는 제도예요'라는 원칙을 차분히 설명해보세요. 법리를 이해하면 설명에도 자신감이 생기고, 병원의 법적 리스크를 막는 중요한 일을 하고 있다는 보람도 느낄 수 있을 거예요!"