보건행정 핵심 해설
이 문제는
건강보험 본인부담금 계산의 가장 기본적인 원리를 묻고 있어요. 병원행정사 국가고시에서는 수가 계산과 보험 적용이 매우 빈출되는 핵심 영역이죠.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
건강보험 본인부담금은 '총 진료비'에서 '건강보험공단이 부담하는 금액(공단부담금)'을 제외하고 환자가 직접 지불해야 하는 금액을 말해요. 계산의 핵심은
핵심! 본인부담률을 적용하는 기준이 '총 진료비'가 아니라 '건강보험 요양급여비용 총액(공단부담 기준액)'이라는 점이에요. 이 문제에서는 "비급여 항목 없음"이라는 조건이 있어, 총 진료비 150만 원 전액이 건강보험 급여 대상이라는 뜻이므로 계산이 단순화됩니다.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답은
30만 원입니다. 그 근거는 다음과 같아요.
1.
적용 대상: 총 진료비 150만 원 (비급여 항목 없음 → 전액 급여 대상).
2.
적용률: 상급종합병원(Tertiary care hospital) 입원 본인부담률은
20%입니다. (국민건강보험법 시행령 별표 6 참조)
3.
계산식: 본인부담금 = 건강보험 요양급여비용 총액 × 본인부담률 = 1,500,000원 × 20% = 300,000원.
오답 분석 (Distractor Analysis)
혼동 주의! 다른 선택지들은 흔히 하는 계산 실수나 다른 부담률을 적용한 결과예요.
-
45만 원(①): 이는 본인부담률을 30%로 잘못 적용한 결과일 수 있어요. 30%는 상급종합병원
외래 진료의 본인부담률입니다. 입원과 외래를 혼동하지 마세요.
-
50만 원(③): 아마도 본인부담률을 1/3(약 33.3%)로 착각하거나, 총액의 1/3을 계산한 50만 원에 가까운 숫자에서 유래했을 거예요.
-
20만 원(④): 이는 본인부담률을 20%가 아닌 다른 수치(예: 13.3%?)로 적용하거나, 계산 실수로 나올 수 있는 금액이에요.
-
15만 원(⑤): 본인부담률을 10%로 적용한 결과예요. 10%는 일반 종합병원이나 병원의 입원 본인부담률입니다.
상급종합병원은 일반 병원보다 본인부담률이 높다는 점을 꼭 기억하세요.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
본인부담금 계산 시 '비급여 항목이 있는 경우'가 훨씬 더 복잡하고 시험에 자주 나와요. 비급여 금액은 본인부담률 계산에서
제외되지만, 환자는 비급여 금액을 전액 본인 부담해야 합니다. 예를 들어, 총 진료비 150만 원 중 30만 원이 비급여라면, 본인부담금은 (150-30=120만 원의 20%) 24만 원 + 비급여 30만 원 = 총 54만 원이 됩니다.
개념 정리
| 구분 | 본인부담률 (2026년 기준) | 비고 |
|---|
| 상급종합병원 입원 | 20% | 본 문제 적용률 |
| 상급종합병원 외래 | 30% | ①번 오답 유도 요소 |
| 종합병원/병원/의원 입원 | 10% ~ 20% | 의료기관 종별, 병상 규모에 따라 차등 |
| 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum) | 연간 한도 적용 | 과중한 부담 방지 제도 |
한눈에 비교!
| 구분 | 급여 | 비급여 |
|---|
| 정의 | 건강보험에서 보장하는 진료 항목 | 건강보험 보장 범위 외 항목 |
| 비용 부담 | 본인부담률 적용 후 지불 | 환자 전액 부담 |
| 본인부담금 계산 시 | 본인부담률 적용 대상 | 계산식에서 제외 후 별도 합산 |
| 예시 | 대부분의 기본 진찰, 검사, 약제 | 상급병실료, 일부 미용 성형, 특정 고가 검사 |
실무 포인트
원무과에서는 퇴원 수속 시
퇴원정산서를 통해 본인부담금을 안내합니다. 이 서류에는 1) 총 진료비, 2) 비급여 금액, 3) 건강보험 적용 금액, 4) 본인부담금(계산 과정 명시)이 상세히 기재되어야 합니다. 컴퓨터 시스템(HIS, Hospital Information System)이 자동 계산하더라도, 행정사는 각 항목의 구성과 계산 로직을 정확히 이해해야 오류를 찾거나 환자 문의에 답변할 수 있어요.
암기 팁
"
상입이공, 상외삼공"이라고 외우세요!
상급종합병원
입원은
이십(20%)%,
상급종합병원
외래는
삼십(30%)%라는 뜻이에요.
국시 빈출 포인트
본인부담금 계산 문제는
핵심! ① 비급여 유무 ② 의료기관 종별 및 진료 형태(입원/외래)에 따른 부담률 ③ 본인부담상한제 적용 여부 이 세 가지를 변형하여 출제됩니다. 가장 쉬운 유형(본 문제)부터 시작해, 점점 조건을 복잡하게 만들어 실력을 테스트하니, 기초 계산을 탄탄히 해두세요.
기출 변형 주의!
1.
사례형: "상급종합병원 외래 진료 후 80만 원 청구, 비급여 10만 원 포함" → 본인부담금? (정답: (80-10)*30% + 10 = 31만 원)
2.
계산형+법규형: "본인부담상한제 적용 대상자인지 판단하기 위한 연간 누적 금액 계산"
3.
오개념 확인형: "비급여 금액에도 본인부담률을 적용한다? (X)" → 이런 명제의 참/거짓을 판단하는 문제.