밤 근무 중 간호사는 췌장염으로 입원 치료 중인 70대 환자에게 수액을 투여하다가 실수로 정해진 용량(120 cc/hr)보다 아주 작은 양만 들어간 것을 아침에 알게 되었지만 실수를 감추기 위해 수액 1.5 L를 10분 만에 주고, 차트에는 정상적으로 투여했다고 기록했다. 처음엔 환자의 상태가 괜찮아 보였지만, 한 시간 뒤 숨이 차다면서 고통을 호소하기 시작했고 의사는 원인을 알 수 없어 여러 검사를 반복했다. 결국, 환자는 중환자실로 옮겨졌다.
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