신규 간호사가 인퓨전 펌프에 수액을 걸고 용량과 속도를 설정한 뒤 병실을 나왔다. 잠시 후 가보니 약물이 전혀 주입되지 않고 있었다. 가장 흔히 범하는 실수는?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 인퓨전 펌프 — 정확한 속도와 용량으로 정맥 내 수액 또는 약물을 투여하기 위한 전자 기기. 주입 속도(cc/hr, ml/hr)와 총 투입량(VTBI)을 설정하여 사용한다.
• Start 버튼 — 인퓨전 펌프에서 설정을 완료한 후, 실제 주입을 시작하도록 하는 명령 버튼. 이 버튼을 누르지 않으면 주입이 시작되지 않는 것이 기본 안전 설계이다.
• VTBI (Volume To Be Infused) — "투입될 용량". 펌프에 설정하는, 주입을 완료하려는 총 액체의 양. 이 용량에 도달하면 펌프는 자동으로 주입을 중지하고 알람을 울린다.
• Occlusion Alarm — "폐색 알람". 주입 라인에 압력이 정상 이상으로 증가했을 때(예: 라인이 꼬이거나, 정맥이 막혔을 때) 펌프가 발생시키는 알람. 주입을 일시 중단한다.
• Double-check (2인 확인) — 고위험 약물 투약 시 발생할 수 있는 오류를 방지하기 위한 절차. 한 간호사가 약물, 용량, 속도, 환자를 확인한 후, 다른 간호사가 독립적으로 동일한 내용을 다시 확인하는 과정.