기록 작성 시 적절하지 않은 행동은?

기록은 사실·관찰 중심이어야 하며 감정 기록은 금지된다.

요양보호사가 수행하는 '기록 작성'의 기본 원칙 중 무엇이 적절하지 않은지를 묻고 있습니다. 기록 작성은 요양보호 서비스의 질을 평가하고, 이용자의 상태 변화를 추적하며, 법적 증거로도 활용되는 매우 중요한 업무입니다. 따라서 그 원칙을 명확히 이해하는 것이 핵심입니다.

핵심 개념은 '객관적이고 사실 중심의 기록'입니다. 좋은 기록은 누가 봐도 동일한 사실을 확인할 수 있도록 구체적이고 중립적인 언어로 작성되어야 합니다. 이는 'SOAP 기록법'이나 '사정-계획-수행-평가(APIE) 사이클'과 같은 체계적인 기록 방식의 기초가 되는 원리입니다.

정답이 5번 '감정 중심 기록'인 이유는, 기록의 근본적인 목적에 위배되기 때문입니다. 감정('화가 나셨다', '슬퍼 보였다' 등)은 기록자의 주관적 해석이 개입된 것으로, 사실 자체가 아닙니다. 동일한 상황도 관찰자에 따라 다르게 해석될 수 있어 기록의 신뢰성과 정확성을 떨어뜨립니다. 올바른 방법은 관찰 가능한 사실과 행동을 기록하는 것입니다. 예를 들어, '화가 나셨다'가 아닌 '얼굴을 붉히며 목소리를 높여 "말씀을 들어주지 않는다"고 말씀하셨다'라고 기록해야 합니다. 기존 해설이 지적하듯, 감정 기록은 금지되는 사항입니다.

이 개념의 실무적 중요성은 매우 큽니다. 정확하고 객관적인 기록은 의사나 간호사가 이용자의 건강 상태를 정확히 판단하고 치료 계획을 수립하는 데 필수적인 정보를 제공합니다. 또한, 분쟁 발생 시 가장 확실한 증거가 되며, 지속적인 케어 품질 관리와 평가의 근거가 됩니다. 따라서 객관적 기록 능력은 요양보호사의 핵심 역량 중 하나라고 할 수 있습니다.

김 할아버지(80세, 치매 의심)를 돌보는 요양보호사 A씨는, 할아버지가 점심 식사를 거부하시자 기록장에 "할아버지가 오늘 기분이 매우 안 좋아서 식사를 거부하셨다"고 적었습니다. 같은 날 오후, 간호사 B씨는 할아버지의 구강 상태를 확인했고, 구내염이 심하게 생겨 통증으로 인해 식사를 못 하시는 것을 발견했습니다.