문제의 초점
진료비 지불제도는
무엇을 하나의 단위로 묶어 값을 매기는가에 따라 성격이 갈립니다. 이 문항은 그 단위가 가장 큰 제도를 묻고 있습니다. 정답은 3번
총액예산제입니다.
지불단위가 커진다는 것은, 그 단위 안에서 무슨 일이 일어나든 지급액이 변하지 않는다는 뜻입니다. 따라서 단위가 커질수록 예측하지 못한 진료 수요에 따른
재정적 위험이 지불자에서 공급자로 이전됩니다. 지불단위의 크기와 공급자의 위험 부담은 같은 방향으로 움직입니다.
지불단위 크기 서열
| 제도 | 지불단위 | 단위 안에 묶이는 범위 | 공급자 위험 |
|---|
| 행위별수가제 | 개별 진료 행위 | 검사·처치 1건 | 거의 없음 |
| 일당수가제 | 입원 1일 | 하루치 진료 | 낮음 |
| 방문당수가제 | 외래 방문 1회 | 방문 1회분 진료 | 낮음 |
| 포괄수가제 | 입원 에피소드(질병군) | 입원부터 퇴원까지 | 중간 |
| 인두제 | 등록자 1인 | 그 사람의 일정 기간 전 진료 | 높음 |
| 총액예산제 | 기관·진료권 전체 | 집단 전체의 일정 기간 전 진료 | 가장 높음 |
총액예산제가 가장 큰 이유
총액예산제(총액계약제)는 보험자와 공급자가 일정 기간의 진료비
총액을 사전에 계약하고, 그 한도 안에서 진료를 제공하는 방식입니다. 개별 환자가 몇 명 오든, 어떤 질환이 얼마나 발생하든 지급 총액은 변하지 않습니다. 예산 초과분은 전적으로 공급자 부담이므로, 진료량 변동에 따른 위험을 공급자가 모두 떠안습니다.
인두제도 등록자에게 필요한 진료를 정액으로 감당한다는 점에서 위험 부담이 크지만, 어디까지나
1인 단위 계약이 반복되는 구조입니다. 등록 인원이 늘면 지급액도 비례해 늘어납니다. 반면 총액예산제는 인원이 늘어도 총액이 고정됩니다. 인두제 계약을 지역 전체로 묶어 하나의 총액으로 만든 형태가 총액예산제이므로, 단위의 포함 관계상 총액예산제가 더 큽니다.
각 제도의 유인과 부작용
지불단위가 커질수록 비용 억제 유인이 강해지고, 동시에
과소진료 위험도 함께 커집니다. 총액예산제는 거시적 총지출 통제에는 효과적이지만 예산 소진 시
서비스 제한과 대기자 발생으로 이어질 수 있고, 인두제는 예방과 일차의료 강화에 유리하나
비용이 많이 드는 환자 기피와 상급기관 후송 증가가 지적됩니다.
반대편의 행위별수가제는 위험을 지불자가 지므로 공급자에게 비용 억제 유인이 없고,
과잉진료와 의료비 상승이 대표적 단점입니다. 일당수가제는 하루 단위 금액은 고정되지만
재원일수를 늘릴수록 수입이 늘어 장기입원 유인이 생깁니다.
자격시험 빈출 관점
이 유형은 '
무엇 하나당 얼마인가'를 각 보기마다 채워 넣으면 정리됩니다. 행위 하나당, 하루당, 방문 한 번당, 입원 한 건당, 사람 한 명당, 기관 전체당 순으로 커지고, 같은 순서로 공급자 위험도 커집니다.
발문이 '지불단위가 큰 것'을 묻는지 '작은 것'을 묻는지, '공급자 위험이 큰 것'인지 '지불자 위험이 큰 것'인지에 따라 정답이 정반대가 되므로 방향을 먼저 확인해야 합니다. 특히
인두제와 총액예산제는 둘 다 단위가 커서 함께 출제되는데, 개인 단위인지 집단 단위인지로 구분하면 됩니다.