다음은 무릎 위 절단(Transfemoral) 환자의 보행 분석 결과이다. 그 원인으로 적절한 것은?
[보행 관찰 소견]
환자는 보행 시 디딤기(Stance phase) 동안 몸통을 의지측으로 과도하게 기울이는 측면 몸통 굽힘(Lateral trunk bending)을 보이고 있다.
1의지 소켓이 너무 꽉 낀다
2절단단의 굽힘근(Flexor) 근력이 약하다
3의지의 무릎이 너무 뻣뻣하다
4의지 무릎의 마찰이 너무 약하다
5절단단의 벌림근 근력이 약하다✓ 정답
해설
디딤기 시 몸통을 의지측으로 기울이는 것(가쪽 몸통 굽힘)은 의지측 엉덩관절 벌림근(중간볼기근)이 약해 골반이 떨어지는 것을 막기 위한 보상입니다. 의지가 너무 짧거나 소켓의 가쪽 벽이 낮고 통증이 있을 때도 나타납니다. 보기1(무릎 마찰 약함)은 흔듦기 말 발뒤꿈치 올림 과다와 관련되고, 보기2(소켓이 꽉 낌)는 통증·피부 문제를 일으키며, 보기3(무릎이 뻣뻣함)은 흔듦기 중 발끌림·휘돌림·까치발 보상과 관련되고, 보기5(굽힘근 약함)는 흔듦기 문제와 관련됩니다.
무릎 위 절단(Transfemoral amputation) 환자의 보행 분석은 어느 시기에 어떤 이상이 보이는지를 먼저 확인하고, 그 원인을 의지(prosthesis) 문제와 환자 요인으로 나누어 따지는 과정입니다. 이 문제의 소견은 디딤기(Stance phase)에 몸통이 의지 쪽으로 기우는 가쪽 몸통 굽힘(Lateral trunk bending)입니다.
정답은 4번 절단단의 벌림근 근력이 약하다입니다. 정상 보행에서는 디딤기 동안 디딤다리 쪽 엉덩관절 벌림근(주로 중간볼기근)이 골반이 반대쪽으로 떨어지지 않게 잡아 줍니다. 절단 환자는 절단단이 짧아 지렛대가 짧고 근육이 위축되기 쉬워 이 안정화가 어렵습니다. 그러면 몸통을 의지 쪽으로 기울여 체중중심선을 지지면 가까이로 옮기는 방식으로 보상합니다. 일방 무릎 위 절단 환자 11명의 운동학 연구에서, 엉덩관절을 안정시키는 근육이 심하게 위축된 환자들이 디딤기에 몸통을 의지 쪽으로 극단적으로 기울여 걸었습니다.[1] 따라서 이 소견이 보이면 절단단 벌림근의 근력과 함께 의지 길이, 소켓 가쪽 벽의 높이와 통증 여부를 같이 확인합니다.
보기별 해설
1번: 의지 무릎의 마찰이 너무 약하다 — 흔듦기에 하퇴가 너무 빨리 올라가고 흔듦기 끝에 앞으로 과도하게 튀어 나가는 패턴과 관련됩니다. 디딤기의 몸통 기울기와는 거리가 멉니다.
2번: 의지 소켓이 너무 꽉 낀다 — 통증, 피부 문제, 순환 장애를 일으키는 소켓 적합성 문제이며, 디딤기 가쪽 몸통 굽힘이라는 특정 패턴과는 연결되지 않습니다.
3번: 의지의 무릎이 너무 뻣뻣하다 — 흔듦기에 발이 바닥에 끌리지 않도록 휘돌림(circumduction), 까치발 보행(vaulting), 골반 들어올림이 나타나는 원인입니다. 이것도 흔듦기 문제입니다.
5번: 절단단의 굽힘근 근력이 약하다 — 엉덩관절 굽힘근은 흔듦기에 다리를 앞으로 보내는 힘과 관련됩니다. 디딤기의 가쪽 몸통 굽힘은 굽힘근이 아니라 벌림근과 연결해야 합니다.
임상 적용 관점
보행 분석 문제는 시기(디딤기/흔듦기)와 방향(앞뒤/좌우)으로 나누면 쉽게 풀립니다. 디딤기의 좌우 이상은 엉덩관절 벌림근·소켓 가쪽 벽, 흔듦기의 이상은 의지 무릎의 마찰·정렬과 짝지어 두십시오. 치료에서는 절단단 벌림근을 포함한 엉덩관절 근력 강화가 보행 개선과 이어질 수 있습니다. 한 파일럿 연구에서 일방 무릎 위 절단 환자 11명이 엉덩관절 벌림근·폄근 중심의 6일간 고빈도 저항운동을 한 뒤, 절단측 벌림근과 폄근 근력과 보행 거리가 유의하게 증가했습니다.[2] 다만 대조군이 없는 소규모 예비 연구이므로 근거 수준은 낮게 받아들여야 합니다. 평가 순서로는 먼저 엉덩관절 벌림근 도수근력검사와 단하지 길이, 소켓 가쪽 벽의 높이와 통증 부위를 확인하고, 의지 정렬은 의지기사와 함께 점검합니다. 의지가 짧거나 가쪽 벽이 낮아도 같은 소견이 나오므로 환자 요인만으로 단정하지 않는 것이 요령입니다. 환자에게는 거울 앞에서 골반을 수평으로 유지하며 걷는 연습과 한발서기 훈련을 병행하게 하면 시각 피드백으로 몸통 기울임을 스스로 줄이는 데 도움이 됩니다.
요약하면 디딤기에 몸통이 의지 쪽으로 기우는 가쪽 몸통 굽힘은 절단단 벌림근 약화가 대표 원인입니다. 의지 무릎의 마찰이나 뻣뻣함은 흔듦기 이상으로, 소켓이 꽉 끼는 것은 통증·피부 문제로 구별합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
Prosthetic gait of unilateral transfemoral amputees: a kinematic study.일반논문Jaegers SM, Arendzen JH, de Jongh HJ (1995) · DOI: 10.1016/s0003-9993(95)80528-1
[2]
Effects of resistance training on gait and muscle strength improvement in unilateral transfemoral amputees: a pilot investigation.일반논문Jia Y, Li S, Chang X, Zhao Y, Zhang Q, Ling H, Liu J, Wang L, Wang Y, Li W, Wang X, Zhang M. (2025) · DOI: 10.1038/s41598-025-27585-7
물리치료 임상 실무 가이드임상 시나리오 (Clinical Scenario)
"6개월 전 교통사고로 좌측 무릎 위 절단(Transfemoral amputation)을 받은 45세 남성 환자가 새로 맞춘 의지(Prosthesis)로 보행 훈련 중입니다. 물리치료사는 환자가 디딤기(Stance phase) 때마다 상체를 좌측(의지측)으로 과도하게 기울이며 걷는 것을 관찰했습니다. 도수근력검사(MMT) 결과 좌측 엉덩관절 벌림근이 Fair(3등급)로 확인되었습니다."
물리치료 중재 전략 (Intervention Strategy)핵심! 이 환자에게 필요한 것은 단순한 보행 훈련이 아니라, 보행 편위의 근본 원인인 엉덩관절 벌림근 근력 강화예요.
1. 평가(Examination): 도수근력검사(MMT)로 중간볼기근(Gluteus medius) 근력 등급을 정확히 측정하고, 누운 자세(Supine)와 옆으로 누운 자세(Side-lying)에서 능동 관절가동범위(AROM)를 확인해요. 소켓의 정렬(Alignment)과 길이, 발목-발(Ankle-foot) 부품의 적절성도 반드시 점검합니다.
2. 물리치료 진단 및 목표 설정(PT Diagnosis & Goal): "엉덩관절 벌림근 약화로 인한 보행 편위(트렌델렌버그 보행)"로 진단하고, "4주 이내에 엉덩관절 벌림근 MMT 4등급(Good) 이상을 달성하여 보행 시 측면 몸통 굽힘을 최소화한다"를 목표로 세웁니다.
3. 중재 수행(Intervention):
- 근력 강화 운동: 옆으로 누운 자세에서 다리를 위로 들어 올리는 벌림(Abduction) 운동을 실시해요. 초기에는 중력에 대항하여 능동적으로 움직이는 것부터 시작해, 점차 발목에 모래주머니를 차거나 탄력밴드(Theraband)를 이용해 저항을 증가시킵니다.
- 체중 지지 훈련: 평행봉 안에서 거울을 보며 서서 양측 체중 지지 균형 훈련을 해요. 이때 거울을 이용한 시각적 되먹임(Biofeedback)을 통해 골반이 수평을 유지하도록 인지시켜 줍니다.
- 보행 훈련: 트레드밀 위에서 거울을 보며 걷게 하거나, 바닥에 테이프를 붙여 놓고 따라 걷게 하여 몸통 기울임을 스스로 교정할 수 있도록 유도해요.
4. 재평가(Re-evaluation): 2주 간격으로 보행 모습을 촬영하여 비교 분석하고, 보행 중 몸통의 좌우 흔들림 각도를 측정하거나, 환자 본인의 자각도를 평가합니다.
환자 안전 및 주의사항 (Precautions)
절단단(Residual limb)의 피부 상태를 매일 점검해야 해요. 소켓 내에서 과도한 압박이나 마찰이 있는 부위에 발적, 수포, 피부 꺼짐이 없는지 확인하고, 필요하면 소켓을 조정해야 합니다. 운동 중이나 후에 환자가 절단단이나 환상지(Phantom limb)에 통증을 호소하는지 반드시 확인하고, 통증이 악화되지 않도록 운동 강도를 조절합니다.
물리치료 프로토콜
단계
중재
강도/빈도
초기 (MMT 3)
옆으로 누운 자세 벌림 운동 (중력 제거) / 등척성 수축 운동 / 전기자극 병행
10회 3세트, 주 5회
중기 (MMT 3+~4-)
탄력밴드 이용 벌림 운동 / 서서 체중 이동 훈련 / 거울 이용 균형 훈련
15회 3세트, 주 5회
후기 (MMT 4+)
계단 오르내리기 / 불안정 지지면 보행 훈련 / 저항 증가
20회 3세트, 주 3~5회
선배 물리치료사의 한마디
"절단 환자의 보행을 볼 때, 단순히 '걷는 모양'만 보지 말고 그 뒤에 숨은 '약해진 근육'을 찾아내는 게 물리치료사의 진짜 실력이에요. 문제에서처럼 몸통이 자꾸 의지 쪽으로 기울어진다면 '아, 엉덩관절 벌림근이 약해서 지탱을 못 하는구나'라고 바로 떠올릴 수 있어야 해요. 원인을 알아야 올바른 근력 강화 운동을 처방할 수 있고, 그래야 환자가 평생 편하게 걸을 수 있답니다!"
트렌델렌버그 보행(Trendelenburg gait) — 디딤기(Stance phase) 시 지지하는 쪽의 엉덩관절 벌림근(중간볼기근) 약화로 인해 반대쪽 골반이 아래로 떨어지는 것을 보상하기 위해 몸통을 지지하는 쪽으로 과도하게 기울이는 보행 양상
중간볼기근(Gluteus medius) — 엉덩관절의 주된 벌림근(Abductor)으로, 보행 디딤기 시 반대편 골반을 수평으로 유지하여 트렌델렌버그 징후를 방지하는 핵심 근육
디딤기(Stance phase) — 보행 주기 중 발이 지면에 닿아 체중을 지지하는 시기. 발뒤꿈치 닿기(Heel strike)부터 발가락 떼기(Toe off)까지를 말함
무릎 위 절단(Transfemoral amputation) — 넙다리뼈(Femur)의 몸쪽을 절단하는 수술. 무릎관절을 보존하지 못해 의지 착용 및 보행 시 더 높은 에너지 소모와 보행 편위가 나타나기 쉬움
보행 편위(Gait deviation) — 정상 보행 패턴에서 벗어난 비정상적인 움직임. 근력 약화, 관절굳음, 통증, 보조기 또는 의지 부적합 등 다양한 원인에 의해 발생