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產兒科護理學
題目
張小弟，5 個月大，因不慎跌落床下，診斷為顱內出血，有顱內壓增高（increase intracranial pressure, IICP）現象，有關其護理措施，下列敘述何者較不適當？
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1
觀察兒童囟門有無緊繃鼓脹現象，每天測量頭圍
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2
鼓勵父母陪伴，並給予安撫，減少哭泣不安
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3
給予多喝水，增加體液容積以及腦組織灌流
✓ 正確答案
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4
保持床頭抬高約 30～45 度，維持頭部於中線位置，並避免壓迫頸靜脈
解析
顱內壓增高(IICP)時，應「限制」水分攝取以減輕腦水腫；「鼓勵多喝水」會使腦水腫惡化，是錯誤的處置。
深入解析
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是嬰兒顱內壓增高 (Increased Intracranial Pressure, IICP)的護理措施。正確答案是選項3，因為對於IICP的嬰兒，易混淆！護理原則是「限水 (Fluid Restriction)」以預防或減輕腦水腫，而非「多喝水」。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：嬰兒因前囟門未閉合，顱內壓增高時會出現前囟門緊繃、鼓脹 (Bulging Fontanel)及頭圍快速增加。護理目標是降低顱內壓，措施包括：
1. 體位：床頭抬高30-45度，頭頸部保持中線，避免頸部屈曲或壓迫頸靜脈，以利腦靜脈回流 (Cerebral Venous Drainage)。
2. 環境與安撫：減少刺激、避免哭鬧，因用力、哭泣會增加腹壓及胸內壓，進而阻礙靜脈回流，使顱內壓更高。
3. 體液管理：需嚴格監測輸出入量(I/O)，通常會限水，並使用滲透性利尿劑（如：Mannitol）來減輕腦水腫。給予過多水分會加重腦水腫，使顱內壓更難控制。
選項比較 (Options Comparison)：
• 選項1：正確。觀察前囟門與測量頭圍是評估嬰兒IICP的重要指標。
• 選項2：正確。減少哭鬧與不安是避免顱內壓升高的關鍵護理措施。
• 選項3：錯誤！ 與護理原則完全相反，是「較不適當」的措施。
• 選項4：正確。正確的體位擺放是降低顱內壓的標準措施。
高頻考點整理：嬰兒IICP的臨床表徵（前囟門鼓脹、頭圍增加、落日眼、高頻哭聲） / 降低顱內壓的護理措施（體位、避免Valsalva動作、限水、給藥） / 小兒與成人IICP護理差異（嬰兒可觀察囟門）
記憶口訣：「嬰兒腦壓高，囟門鼓又脹；床頭要抬高，安靜少哭鬧；切記要限水，千萬別灌飽！」
延伸學習：可連結腦水腫 (Cerebral Edema)的病理機轉、滲透性利尿劑(Mannitol)的作用與護理、以及小兒神經學檢查。
臨床情境
臨床護理情境
在台灣兒科病房或加護病房，護理師照顧此類個案時：
• 評估 (Assessment)：每班評估意識程度 (Level of Consciousness, LOC)（使用小兒格拉斯哥昏迷指數）、瞳孔大小與對光反應、前囟門張力、測量頭圍、監測生命徵象（注意庫欣氏三徵 (Cushing's Triad)：血壓升高、心跳變慢、呼吸不規則）。
• 護理診斷 (Nursing Diagnosis)：顱內調節能力失效 (Ineffective Cerebral Tissue Perfusion) / 潛在危險性損傷 (Risk for Injury) / 焦慮 (Anxiety，家屬及病童)。
• 護理計畫 (Nursing Care Plan)：目標是維持顱內壓在正常範圍。措施包括：嚴格記錄輸出入量、依醫囑限水、集中護理減少打擾、執行治療時先安撫、保持正確體位。
• 跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)：若發現意識惡化、囟門極度鼓脹、出現庫欣氏三徵或抽搐，需立即通知醫師，並準備可能需要的降腦壓藥物或影像檢查。
• 病人衛教 (Patient Education)：向父母解釋為何寶寶需要安靜、為何要抬高床頭、為何要限制喝水量，並教導他們安撫寶寶的技巧，避免劇烈搖晃。
護理安全提醒：給藥安全：使用降腦壓藥物（如Mannitol）需精確計算劑量，並監測電解質。 體位安全：擺位時確保呼吸道通暢，避免頸部過度轉動。 預防損傷：床欄始終拉起，預防抽搐或躁動時墜床。
國考陷阱提醒：國考常考「何者較不適當？」的反向問法。對於IICP，「多喝水」或「快速輸液」是經典錯誤選項。另外，也常混淆「抬高床頭」（對）與「平躺」（錯）的體位。
重要概念
- 顱內壓增高 (Increased Intracranial Pressure, IICP) — 指顱腔內壓力異常升高（正常成人約 7-15 mmHg）。可能因腦腫瘤、出血、水腫或腦脊髓液過多引起，會壓迫腦組織，影響腦灌流，嚴重可導致腦疝脫。
- 囟門 — 嬰兒頭骨尚未完全閉合處的軟組織間隙。前囟門（額囟）約在12-18個月閉合。當顱內壓升高時，囟門會變得緊繃、鼓脹，是評估嬰兒IICP的重要臨床指標。
- 腦水腫 (Cerebral Edema) — 腦組織內水分異常積聚，導致腦體積增加。是造成顱內壓增高的主要原因之一。治療包括使用滲透性利尿劑（如Mannitol）、類固醇及體液限制。
- 庫欣氏三徵 (Cushing's Triad) — 顱內壓極度升高時出現的三種生命徵象變化：血壓升高（收縮壓上升）、心跳變慢（心搏過緩）、呼吸不規則。這是腦幹受壓的晚期徵象，屬於神經外科急症。
- 體液限制 (Fluid Restriction) — 一種治療性措施，限制病人每日液體攝入總量。常用於心衰竭、腎衰竭、肝硬化及顱內壓增高等情況，以減輕液體負荷過重引起的併發症（如肺水腫、腦水腫）。
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僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。