간호기록의 원칙이 아닌 것은?

간호기록은 객관적 사실을 기록해야 하며 주관적 판단은 피한다.

간호 기록의 기본 원칙을 이해하고 있는지 평가하는 것입니다. 간호 기록은 환자 간호의 연속성을 보장하고 법적 증거로 활용되는 중요한 문서입니다. 핵심 개념은 간호 기록이 지켜야 할 객관성, 정확성, 완전성, 간결성, 적시성 등의 원칙입니다. 정답이 4번인 이유는 '주관적 기술'이 간호 기록의 원칙이 아니라 오히려 피해야 할 사항이기 때문입니다. 간호 기록은 관찰 가능한 사실, 측정 가능한 데이터, 객관적 증거를 바탕으로 해야 하며, 간호사의 개인적인 추측, 감정, 판단을 포함해서는 안 됩니다. 이는 기록의 신뢰성을 유지하고 다른 의료진이 동일한 정보를 바탕으로 정확한 판단을 내릴 수 있도록 하기 위함입니다. 정확성(1번)은 오류 없이 정밀하게 기록하는 것, 간결성(2번)은 불필요한 내용을 생략하고 명확하게 표현하는 것, 완전성(3번)은 필요한 모든 정보를 빠짐없이 기록하는 것, 적시성(5번)은 사건 발생 후 가능한 한 빨리 기록하는 것을 각각 의미하여 모두 핵심 원칙에 해당합니다. 이러한 원칙을 준수하는 것은 환자 안전, 의사소통의 효율성, 법적 분쟁 시 증거력 확보에 직접적으로 영향을 미치므로, 간호 실무에서 매우 중요한 핵심 역량입니다.

65세 남성 환자가 실신하여 응급실로 내원했습니다. 간호사 A는 환자의 활력 징후를 측정하고 "의식 수준이 혼미해 보임"이라고 기록했습니다. 수간호사가 기록을 검토하며 "의식 수준이 혼미해 보임"이라는 표현은 주관적이라고 지적합니다. 대신 간호사 A는 Glasgow Coma Scale 점수를 측정하고, "눈을 자극했을 때만 뜸", "통증 자극에 반응하여 팔을 움직임", "이해할 수 없는 소리만 냄"과 같이 관찰 가능하고 측정 가능한 객관적 데이터를 바탕으로 기록을 수정합니다.