뇌졸중 환자의 편마비 보행 중, '원 그리기 보행(Circumduction)'이 나타나는 주된 이유는?

경직으로 인해 무릎이 펴지지 않아 다리를 옆으로 돌려 걷게 됩니다.

원 그리기 보행(Circumduction)이 생기는 원인

뇌졸중 후 편마비 환자가 마비 측 다리를 바깥쪽으로 반원을 그리듯 돌려 앞으로 내딛는 모습을 원 그리기 보행(circumduction)이라고 합니다. 이 문제는 그 모양이 왜 만들어지는지, 즉 일차적인 원인을 묻고 있습니다. 원인을 알아야 평가할 때 무엇을 관찰하고 치료에서 무엇을 먼저 다룰지가 정해지므로 국시에서 반복해서 나오는 개념입니다. 편마비 보행을 분석한 연구에서는 환측 다리가 중간 유각기에 보이는 넙다리의 관상면 각도가 정상보다 클 때를 원 그리기로 정의하였습니다^[1].

정답은 보기 2번 경직(spasticity)입니다. 위운동신경세포가 손상되면 하지에서는 폄근 쪽 근긴장이 높아지고 관절이 뻣뻣해져서, 다리를 앞으로 보낼 때 무릎을 충분히 굽히고 발끝을 들어 올리기가 어렵습니다. 그러면 유각기에 다리가 실제보다 길어진 것처럼 되어 발이 바닥에 걸리기 쉽습니다. 환자는 넘어지지 않기 위해 다리를 옆으로 돌려 넘기는 대체 전략을 씁니다. 한 연구는 뇌졸중 후 무릎 굽힘이 줄어들면 걸려 넘어지지 않도록 골반 올림(hip hiking)이나 원 그리기 같은 적응 전략이 필요해진다고 설명합니다^[2]. 또 다른 보고에서는 이 보행을 하지의 폄근 시너지와 비대칭이 함께 나타나는 걸음걸이로 기술합니다^[3].

보기별 해설

1번: 근력 약화 — 마비 측 굽힘근과 발목 발등굽힘근의 약화도 보행에 영향을 주지만, 약화만 있으면 발을 끌거나 발끝이 걸리는 양상이 주가 됩니다. 다리를 일부러 바깥으로 돌리는 양상의 중심 원인은 폄근 쪽 긴장 증가입니다.

3번: 관절운동범위 제한 — 경직이 오래 지속되면 구축으로 이어져 보행을 더 나쁘게 만들 수 있으나, 이 보행 양상의 일차적인 원인은 아니며 이차적으로 덧붙는 문제입니다.

4번: 균형 감각 상실 — 균형이 나빠지면 보폭이 짧아지고 지지면을 넓게 쓰는 양상이 흔하며, 다리를 반원으로 돌리는 움직임과는 결이 다릅니다.

5번: 시각 장애 — 시각 장애는 보행 속도를 줄이고 조심스럽게 걷게 하지만 편마비 특유의 원 그리기를 설명하지 못합니다.

임상 적용 관점

보행을 평가할 때는 환측 유각기의 무릎 굽힘 정도, 발목 발등굽힘, 골반이 올라가는지, 넙다리가 바깥으로 도는지를 함께 봅니다. 치료는 경직 조절, 유각기 무릎 굽힘을 위한 훈련, 발목 보조기 적용 같은 방향으로 이어지며 대체 전략을 무작정 막기보다 원인이 되는 근긴장과 협응을 먼저 다루는 것이 원칙입니다.

정리하면 편마비 환자의 원 그리기 보행은 폄근 시너지와 경직 때문에 유각기에 다리를 충분히 줄이지 못해 생기는 보상 동작이며, 그래서 이 문제의 정답은 경직입니다.

물리치료 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "신경계 병동에서 만난 뇌졸중 발병 3개월 차 박영수님(58세, 남성)이 보행 훈련 중입니다. 보조 도구 없이 느리게 걸으려 하지만, 마비측 하지가 굽혀지지 않아 발이 땅에서 잘 떨어지지 않습니다. 결국 엉덩이를 과도하게 올리고 다리를 바깥쪽으로 크게 원을 그리며 겨우 한 걸음을 뗍니다. Modified Ashworth Scale(MAS) 평가 결과 무릎 폄근(Extensor)이 등급 3, 발목 발바닥쪽굽힘근(Plantarflexor)이 등급 2로 확인되었습니다." 물리치료 중재 전략 (Intervention Strategy) 핵심! 원 그리기 보행의 치료는 경직 감소와 정상적인 운동 패턴 재학습이라는 두 가지 목표에 집중해야 합니다. 1. 평가/검사 (Examination): 먼저 MAS를 통한 경직 정량 평가, 관절각도계를 이용한 무릎관절과 발목관절의 수동 및 능동 관절운동범위(ROM) 측정, 보행 분석을 통한 시공간적 지표(보행 속도, 보폭, 활보장) 측정을 시행합니다. 2. 물리치료 진단·목표 설정 (PT Diagnosis & Goal): “경직으로 인한 무릎 굽힘 및 발목 발등굽힘 기능 제한으로 원 그리기 보행 패턴이 나타남. 4주 이내에 MAS를 1등급 이상 감소시키고, 평행봉 내에서 발목 발등굽힘을 동반한 정상적인 휘두르기 단계를 10회 연속 수행한다.” 3. 중재 수행 (Intervention): - 경직 억제 기법: 체중 부하를 통한 압박, 지속적인 수동 신장(Prolonged stretching), 경직 근육의 힘줄에 진동 자극 적용. - 운동 재학습: 고유수용성신경근촉진법(PNF)의 하지 굽힘-벌림-안쪽돌림 패턴(Flexion-Abduction-Internal Rotation)을 이용하여 경직된 폄근 패턴을 억제하고 굽힘 패턴 촉진. 체중 부하 상태에서 발목 발등굽힘과 무릎 굽힘을 분리하여 연습하는 과제 지향적 훈련(Task-oriented training). - 보조기 적용: 발목-발 보조기(AFO, Ankle-Foot Orthosis)를 착용하여 휘두르기 단계에서 발목을 기능적 위치(중립 또는 약간 발등굽힘)로 유지시켜 발이 끌리는 것을 방지하고, 입각기에는 안정성을 제공합니다. 4. 재평가 (Re-evaluation): 2주 후 MAS, 관절운동범위, 보행 지표 재측정을 통해 치료 효과를 확인하고 목표를 수정합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) 경직을 치료할 때는 환자의 불편감과 통증을 주의 깊게 관찰해야 합니다. 과도한 수동 신장은 근육 미세 손상이나 이소성 골화증을 유발할 수 있습니다. 또한, 보행 훈련 시에는 반드시 낙상 예방에 주의하고, 초기에는 평행봉이나 하네스(harness)를 착용한 상태에서 훈련을 진행하는 것이 안전합니다.
물리치료 프로토콜 1. 준비 단계: 마사지, 온습포(Thermotherapy) 적용을 통한 경직 근육 이완 유도. 이후 수동 관절운동범위 운동으로 관절굳음 예방. 2. 치료 단계: PNF 패턴 적용 시 '고유수용성 자극 → 구두 명령 → 저항 적용'의 원칙 준수. 체중 지지 트레드밀 훈련(BWSTT)은 정상 보행 패턴을 반복 학습하는 데 매우 효과적임. 3. 마무리 단계: 신경근 전기자극(NMES)을 앞정강근(Tibialis anterior)에 적용하여 발등굽힘을 보조하거나, 기능적 전기자극(FES)을 보행 주기에 맞춰 적용하는 것도 좋은 전략입니다.
선배 물리치료사의 한마디 "원 그리기 보행을 보면 '아, 다리가 너무 뻣뻣해서 굽히지 못하는구나' 하고 바로 알아차릴 수 있어야 해요. 단순히 힘이 없어서 못 걷는 것과는 차원이 다른 문제죠. 임상에서는 환자분들이 이 보행 패턴 때문에 낙상 위험도 높아지고, 에너지 소비도 엄청나게 커져서 쉽게 지치세요. 우리가 경직을 잘 조절하고 올바른 움직임을 가르쳐 드리면 훨씬 편안하고 안전하게 걸으실 수 있답니다. 원리를 알면 치료가 보여요!"