다음 사진과 같이 반사가 나타나지 않았다면, 손상된 말초신경과 해당 증상으로 옳은 것은?

•무릎 깊은힘줄검사(DTR)–음성

1 종아리 신경 – 종아리근 약화
2 넙다리 신경 – 종아리근 약화
3 종아리 신경 – 무릎관절 굽힘 결함
4 종아리 신경 – 넙다리뒤쪽 감각상실
5 넙다리 신경 – 넙다리네갈래근 위축 ✓ 정답

해설

넙다리신경병증(femoral neuropathy)

•넙다리뼈 상부골절, 선천성 엉덩탈구, 관통상, 연부조직 및 골반의 심한 외상

•운동결함: 엉덩관절 굽힘, 무릎관절 폄

•감각상실: 넙다리 앞쪽 및 안쪽, 발의 앞쪽 및 안쪽

•DTR: 무릎반사 감소 또는 소실

•특징: 넙다리네갈래근 위축, 디딤기 시 무릎관절 과다폄

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무릎 깊은힘줄반사(deep tendon reflex, DTR)는 말초신경 손상과 척수 분절 병변을 감별하는 데 매우 유용한 신경학적 검사입니다. 특히 허리척수 질환에서는 감각이나 근력 평가보다 객관적 지표로 활용될 수 있으며, 의식이나 인지 기능이 저하된 환자에서도 반사 망치로 비교적 신뢰성 있게 평가할 수 있다는 장점이 있습니다 ^[1].

무릎반사(knee jerk)의 반사활(reflex arc)은 넙다리신경(femoral nerve)이 들신경(구심성)과 날신경(원심성) 경로를 모두 담당하며, 척수 분절은 L2~L4입니다. 따라서 무릎 DTR이 음성으로 나타났다면 넙다리신경 자체의 손상, L2~L4 신경뿌리 병변, 또는 척수 앞뿔세포 이상을 우선 고려해야 합니다. 보기 중 말초신경 손상만을 묻고 있으므로, 정답은 넙다리신경 손상에 해당하는 선택지가 됩니다.

넙다리신경병증(femoral neuropathy)은 넙다리네갈래근(quadriceps femoris)의 위축과 무릎 폄(extension) 근력 저하를 특징적으로 동반합니다. 넙다리네갈래근은 무릎관절의 주된 폄근으로, 넙다리신경의 지배를 받습니다. 신경이 손상되면 이 근육의 수의적 수축이 약해지고, 시간이 지나면 근위축이 나타납니다. 또한 디딤기(stance phase)에서 무릎이 과다폄(genu recurvatum)되는 보행 패턴이 관찰될 수 있습니다.

넙다리신경은 운동신경일 뿐 아니라 감각신경으로도 기능합니다. 감각 분포는 넙다리 앞쪽과 안쪽, 그리고 정강뼈 부위의 앞안쪽(발의 앞안쪽 포함)에 해당합니다. 따라서 넙다리신경 손상 시 이 부위의 감각 저하나 이상감각이 나타날 수 있습니다. 반면 종아리신경(tibial nerve)은 무릎 굽힘과 발바닥쪽 굽힘, 발바닥 감각을 주로 담당하므로, 무릎 DTR 음성과 직접 연결되지 않습니다.

혼동 주의! 무릎 DTR은 넙다리신경이 담당하지만, 무릎 굽힘은 궁둥신경(sciatic nerve) 가지인 종아리신경과 온종아리신경의 지배를 받는 넙다리뒤근육(hamstring)이 담당합니다. 따라서 무릎 굽힘 결함은 넙다리신경 손상의 주 증상이 아닙니다.

핵심! 무릎 DTR 음성 + 넙다리네갈래근 위축 + 무릎 폄 약화 + 넙다리 앞쪽 감각 저하 = 넙다리신경병증의 전형적인 조합입니다. 보기 5번이 이 조합을 정확히 반영합니다.

허리척수 질환과 말초신경얼기병증(plexopathy)의 감별도 임상에서 중요합니다. 허리신경뿌리병증(radiculopathy)은 특정 피부분절(dermatome)과 근분절(myotome) 패턴을 따르는 반면, 말초신경얼기병증은 여러 신경뿌리가 섞여 분포하는 양상을 보입니다 ^[2]. 넙다리신경병증은 L2~L4 신경뿔에서 기원하지만, 신경얼기나 말초신경 줄기에서 손상되면 신경뿌리병증과는 다른 분포로 운동·감각 결손이 나타납니다. 예를 들어 L3 신경뿌리병증도 무릎 폄 약화를 일으킬 수 있으나, 넙다리신경병증은 넙다리네갈래근 위축이 더 뚜렷하고 넙다리 앞쪽 감각 소실 범위가 신경 분포를 정확히 따릅니다.

따라서 무릎 DTR이 음성이면서 넙다리네갈래근 위축이 관찰된다면, 단순히 척수 분절이나 신경뿌리 수준의 문제로 단정하기보다 말초신경 줄기인 넙다리신경 손상 가능성을 우선적으로 고려해야 합니다. 이는 신경전도검사와 근전도 검사를 통해 확진할 수 있으며, 손상 원인으로는 넙다리뼈 상부 골절, 골반 외상, 관통상, 수술 후 합병증 등이 포함됩니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
The Usefulness of Deep Tendon Reflexes in the Diagnosis of Lumbar Spine Diseases: A Narrative Review.일반논문Morimoto T, Hirata H, Watanabe K, Kato K, Otani K, Mawatari M, Nikaido T. (2024) · DOI: 10.7759/cureus.55772
[2]
Differentiating Lumbar Spinal Etiology from Peripheral Plexopathies.일반논문Foreman M, Maddy K, Patel A, Reddy A, Costello M, Lucke-Wold B. (2023) · DOI: 10.3390/biomedicines11030756

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