국민건강보험법 제49조, 시행규칙 제23조
공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다. 1. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우, 2. 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입 ‧ 사용한 경우, 3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 요양비처방전에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받는 경우, 4. 당뇨병 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입 ‧ 사용한 경우, 5. 신경인성 방광환자가 의사의 요양비처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입 ‧ 사용한 경우, 6. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여받아 사용하는 경우, 7. 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여받아 사용하는 경우
심화 해설
정답은 1번, 요양비 실시 대상입니다.
국민건강보험법 시행규칙 제22조 [별표2] 에 따르면, 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상, 출산 요양으로 요양기관이 아닌 유사한 기능을 수행하는 기관에서 요양을 받은 경우, 부득이한 사유로 인정되면 요양비를 지급받을 수 있습니다. 여기서 '부득이한 사유'란 가입자 및 피부양자의 거주지 또는 현재지에서 해당 질환에 대한 요양기관이 없거나, 교통이 매우 불편한 지역에 거주하여 요양기관 이용이 어려운 경우, 또는 응급상황 등으로 요양기관 이용이 불가능한 경우를 의미합니다.
요양비는 요양기관이 아닌 곳에서 요양을 받았을 때 발생하는 비용의 일부를 보상해주는 제도입니다. 산간벽지처럼 의료기관 접근성이 떨어지는 지역에 거주하는 환자, 응급상황으로 인해 어쩔 수 없이 의료기관 이외의 장소에서 치료를 받아야 했던 환자 등이 혜택을 받을 수 있습니다.
국가고시에서는 요양비 지급 대상과 관련된 세부 조건들을 묻는 문제가 출제될 수 있으므로, '요양비의 범위'에 해당하는 구체적인 질병 및 상황들을 꼼꼼하게 숙지해 두는 것이 좋습니다. 특히 '부득이한 사유'에 대한 판단 기준을 정확히 이해하고 있어야 합니다.
핵심 키워드: 요양비, 부득이한 사유, 요양기관, 국민건강보험법 시행규칙 [별표2]
임상 시나리오
강원도 산골 마을에 혼자 거주하는 김 할머니는 갑작스러운 폭설로 고립되어 병원에 갈 수 없게 되었습니다. 급성 복통으로 괴로워하던 김 할머니는 마을 이장님의 도움으로 인근 보건진료소에서 응급처치를 받았습니다. 이후 날씨가 좋아지자 김 할머니는 시내 병원으로 이송되어 정밀 검사와 치료를 받았습니다. 이 경우, 김 할머니는 폭설로 인해 요양기관(병원)을 이용할 수 없었던 '부득이한 사유'가 인정되어 보건진료소에서 받은 응급처치에 대한 요양비를 지급받을 수 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.