Giai đoạn 3 — Sắp xếp ưu tiên các giả thuyết. Một khách hàng 42 tuổi mắc đái tháo đường type 1 bị buồn nôn, nôn và đau bụng trong 2 ngày và không dùng insulin basal hoặc bolus trong 36 giờ. Khách hàng uống rượu vang trong các dịp xã giao, không uống trong 2 tuần. HA 100/64, NH 112, RR 26 với nhịp thở sâu, đều, nhiệt độ 37.2°C (99°F), và SpO2 98% khi thở không khí. Khách hàng tỉnh táo và định hướng tốt, niêm mạc miệng khô. Kết quả: glucose 478 mg/dL, beta-hydroxybutyrate 6.8 mmol/L, pH tĩnh mạch 7.18, bicarbonate 9 mmol/L, và kali huyết thanh 5.8 mmol/L. Kết quả bổ sung: natri 134 mmol/L, khoảng trống anion 24 mmol/L, áp lực thẩm thấu hiệu dụng 295 mOsm/kg, lactate 1.6 mmol/L, và cồn trong máu không phát hiện được. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà khách hàng nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của khách hàng.

Câu trả lời nhanh
Nhiễm toan ceton đái tháo đường; bắt đầu 0.9% natri clorua với tốc độ 1 L/giờ và bắt đầu truyền insulin thường quy IV theo chỉ định; theo dõi kali huyết thanh mỗi 2 giờ và khoảng trống anion cùng với bicarbonate huyết thanh.

Tại sao điều này đúng
Khách hàng đáp ứng cả ba tiêu chí DKA: tăng glucose huyết (478 mg/dL), tăng ceton huyết (beta-hydroxybutyrate 6.8 mmol/L), và nhiễm toan khoảng trống anion cao (pH tĩnh mạch 7.18, bicarbonate 9 mmol/L), được kích phát bởi 36 giờ không có insulin. Dịch đẳng trương khắc phục sự thiếu hụt thể tích thể hiện qua NH 112, HA 100/64, và niêm mạc khô. Insulin có thể bắt đầu an toàn vì kali trên 3.5 mmol/L; nó ngăn chặn sản xuất ceton và đóng khoảng trống anion. Insulin đẩy kali vào tế bào, do đó kali được kiểm tra lại thường xuyên và bổ sung khi giảm về khoảng bình thường.

Hình dung so sánh dễ hiểu
Hãy tưởng tượng một chiếc xe chạy bằng nhiên liệu sai (chất béo) vì thiếu chìa khóa (insulin): đổ lại nước làm mát (dịch), đưa chìa khóa vào lại (insulin), và theo dõi đồng hồ đo pin (kali), vì việc vặn chìa khóa sẽ làm cạn pin nhanh chóng.

Mẹo ghi nhớ
"Dịch vào, chìa vào, theo dõi K; khoảng trống cho biết khi nào kết thúc."

Quy tắc quyết định NCLEX
Trong DKA, truyền dịch đẳng trương và bắt đầu insulin IV chỉ khi kali ít nhất 3.5 mmol/L; sự thuyên giảm được đánh giá qua các giá trị toan-kiềm và khoảng trống anion, trong khi kali được theo dõi xu hướng để phòng hạ kali máu.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Thêm kali vào lít đầu tiên là đúng vào giai đoạn sau, nhưng không phải khi kali là 5.8 mmol/L. Bicarbonate được dành cho pH dưới 7.0. Hạn chế dịch bỏ qua sự thiếu hụt thể tích gây ra nhịp tim nhanh và huyết áp thấp-bình thường. HHS bị loại trừ bởi áp lực thẩm thấu hiệu dụng 295 mOsm/kg kèm nhiễm toan nặng; nhiễm toan ceton do rượu bị loại trừ vì không uống rượu trong 2 tuần, cồn trong máu không phát hiện được, và tăng glucose huyết rõ rệt; và nhiễm toan lactic liên quan đến nhiễm trùng huyết bị loại trừ bởi nhiệt độ 37.2°C và lactate 1.6 mmol/L. Áp lực thẩm thấu, cồn trong máu, và lactate theo dõi các chẩn đoán phân biệt đó chứ không phải sự thuyên giảm của DKA.