Một bệnh nhân bị viêm thận - bể thận và nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết vừa truyền xong liều dịch tinh thể IV ban đầu 30 mL/kg. Cấy máu đã được lấy và liều piperacillin-tazobactam đầu tiên đã được dùng 40 phút trước; không có phát ban, khò khè hoặc sưng môi. Khi đánh giá lại: nhiệt độ 38.9°C (102°F), huyết áp 84/50 mm Hg, huyết áp động mạch trung bình 62 mm Hg, nhịp tim 118 lần/phút, thời gian hồi màu mao mạch 3 giây và lượng nước tiểu 22 mL/giờ. Nâng thụ động chân không làm thay đổi huyết áp. Lactate là 2.8 mmol/L (ban đầu 4.1 mmol/L). Phổi trong. Bác sĩ đã kê norepinephrine để giữ MAP đạt hoặc trên 65 mm Hg nếu hạ huyết áp kéo dài sau khi truyền dịch. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Sốc nhiễm khuẩn kéo dài sau khi bù dịch; báo cáo MAP 62 mm Hg và chuẩn bị norepinephrine theo y lệnh; theo dõi huyết áp động mạch trung bình và xu hướng lactate huyết thanh.

Tại sao đáp án này đúng
Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp cần thuốc co mạch để giữ MAP đạt hoặc trên 65 mm Hg, với lactate trên 2 mmol/L mặc dù đã bù dịch đầy đủ. Bệnh nhân này đã nhận đủ liều dịch, MAP vẫn ở 62 mm Hg và không có phản ứng với dịch khi nâng thụ động chân, do đó truyền thêm dịch tinh thể ít có khả năng giúp ích. Norepinephrine là thuốc lựa chọn hàng đầu và có thể bắt đầu qua đường ngoại vi hoạt động tốt trong khi chờ đặt đường động mạch. Lactate giảm và MAP đạt hoặc trên 65 mm Hg cho thấy tưới máu đang cải thiện.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Ống (mạch máu) đã bị nhão, nên đổ thêm nước vào chỉ làm đầy phần nhão; norepinephrine siết chặt ống để lượng nước hiện có đến được các cơ quan.

Mẹo ghi nhớ
"Đã bù đầy mà vẫn thấp — siết mạch, đừng đổ thêm."

Quy tắc quyết định NCLEX
Sau khi bù dịch đầy đủ, MAP dưới 65 mm Hg nghĩa là cần thuốc co mạch; đánh giá phản ứng bằng MAP và độ thanh thải lactate.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Truyền thêm một liều dịch đầy đủ thứ hai rất hấp dẫn đối với giảm thể tích tuần hoàn, nhưng nâng thụ động chân cho thấy không có phản ứng với dịch và lặp lại truyền dịch lớn có nguy cơ quá tải dịch. Trì hoãn thuốc co mạch để chờ đặt đường động mạch làm kéo dài tình trạng tưới máu kém. Epinephrine ti bắp điều trị phản vệ, ít có khả năng xảy ra khi không có phát ban, khò khè hoặc phù mạch. Phản ứng đầy đủ bị loại trừ bởi MAP 62 mm Hg và lactate 2.8 mmol/L. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) không còn được khuyến cáo làm mục tiêu hồi sức, tryptase theo dõi phản vệ, và bạch cầu phản ánh nhiễm trùng chứ không phải tưới máu.