Một bệnh nhân đau lưng mãn tính đến khoa cấp cứu cho biết khoảng 6 giờ trước đã uống một số lượng không xác định viên acetaminophen 500 mg sau một cuộc cãi vã. Bệnh nhân than phiền buồn nôn và khó chịu ở vùng thượng vị phải, đồng thời phủ nhận ù tai hoặc sử dụng các thuốc khác. Dấu hiệu sinh tồn: HA 118/72 mm Hg, nhịp tim 96/lít, nhịp thở 18/lít, nhiệt độ 36.8°C (98.2°F). Bụng mềm, không có dấu hiệu bảo vệ. Kết quả xét nghiệm: nồng độ acetaminophen 145 mcg/mL (đường điều trị trên nomogram khoảng 100 mcg/mL lúc 6 giờ sau khi uống), salicylat không phát hiện được, AST 42 U/L (10-40), ALT 38 U/L (7-56), INR 1.2 (0.9-1.1), bilirubin toàn phần 1.1 mg/dL (0.1-1.2), lipase bình thường. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử lý tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Ngộ độc acetaminophen trên đường điều trị; bắt đầu acetylcysteine IV và làm rõ thời điểm uống cùng các chất uống kèm; theo dõi AST/ALT liên tiếp và INR.

Tại sao đây là đáp án đúng
Người ta dùng nomogram để so sánh nồng độ với số giờ kể từ khi uống. Lúc 6 giờ, đường điều trị khoảng 100 mcg/mL, nên 145 mcg/mL vượt xa đường này dù thấp hơn giá trị 150 lúc 4 giờ. Các thay đổi sớm về men gan và INR kèm theo buồn nôn và đau RUQ phù hợp với tình trạng độc tính gan đang tiến triển. Acetylcysteine bảo vệ tốt nhất khi bắt đầu trong vòng 8 đến 10 giờ, nên không được trì hoãn điều trị, trong đó việc xác định chính xác thời gian và tiền sử các chất uống kèm giúp tinh chỉnh đánh giá nguy cơ.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Đường nomogram dốc xuống giống một cầu thang đi xuống: một con số có vẻ 'vừa dưới' bậc 4 giờ thực chất lại vượt xa bậc mà bạn đang đứng lúc 6 giờ.

Mẹo ghi nhớ
"Đọc đường tại đúng giờ" — 150 lúc 4 giờ, khoảng 100 lúc 6 giờ.

Quy tắc quyết định NCLEX
Với quá liều acetaminophen, hãy đối chiếu nồng độ với thời gian thực kể từ khi uống; nếu nằm trên đường điều trị, hoặc thời gian không xác định nhưng có nồng độ phát hiện được, hãy bắt đầu acetylcysteine không chậm trễ và theo dõi xu hướng chức năng gan.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Than hoạt tính hữu ích nhất trong vài giờ đầu sau khi uống và không thay thế thuốc giải độc lúc 6 giờ. Chờ thêm 4 giờ nữa sẽ đẩy thời điểm điều trị vượt qua khoảng thời gian bảo vệ tốt nhất. Vitamin K không điều chỉnh tăng INR do tổn thương tế bào gan. Việc uống liều dưới ngưỡng độc được loại trừ khi đối chiếu nồng độ với thời gian đúng, viêm túi mật được loại trừ do bụng mềm, nhiệt độ bình thường và lipase bình thường, còn ngộ độc salicylat bị loại trừ do nồng độ salicylat không phát hiện được và nhịp thở bình thường. Lipase, salicylat và kali không theo dõi được tổn thương gan do acetaminophen.