Một bệnh nhân 19 tuổi bị đái tháo đường type 1 đang được điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường được 4 giờ bằng dung dịch NaCl 0.9% đường tĩnh mạch, truyền insulin thường xuyên liên tục, và bổ sung kali vào dịch duy trì. Các giá trị lúc nhập viện: glucose 612 mg/dL, pH 7.08, bicarbonate 7 mEq/L, kali 4.6 mEq/L. Các giá trị hiện tại: glucose 380 mg/dL, pH 7.28, bicarbonate 14 mEq/L, kali 3.1 mEq/L, natri 132 mEq/L, áp lực thẩm thấu hiệu quả 285 mOsm/kg. Bệnh nhân buồn ngủ nhưng dễ đánh thức và định hướng tốt, điểm Glasgow Coma Scale là 14, không thay đổi so với lúc nhập viện; bệnh nhân không đau đầu, đồng tử đều và phản xạ. Nhịp tim 88 lần/phút, huyết áp 110/70 mm Hg, và nhịp thở 26 lần/phút, thở sâu. Máy theo dõi tim cho thấy sóng T phẳng mới xuất hiện. Lượng nước tiểu là 30 mL/giờ trong 2 giờ. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Hạ kali máu do sự dịch chuyển kali do insulin; ngừng insulin theo giao thức và truyền kali đường tĩnh mạch theo chỉ định; theo dõi kali huyết thanh cứ mỗi 1 đến 2 giờ và nhịp ECG liên tục.

Tại sao điều này là đúng
Glucose, pH và bicarbonate đều đang đi đúng hướng, do đó nhiễm toan ceton đang đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, kali đã giảm từ 4.6 xuống 3.1 mEq/L và sóng T phẳng đã xuất hiện. Hướng dẫn đồng thuận chỉ định thay thế kali và ngừng insulin khi kali giảm dưới 3.5 mEq/L, vì insulin thêm sẽ đẩy kali thấp hơn nữa và có nguy cơ loạn nhịp và yếu cơ hô hấp.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Insulin giống như một người gác cửa đưa kali từ máu vào trong tế bào. Khi hành lang gần trống, hãy đóng cửa một lúc và nạp lại hành lang trước khi để người gác cửa làm việc tiếp.

Mẹo ghi nhớ
"Dưới 3.5 — cho kali vào, tạm dừng insulin."

Quy tắc quyết định NCLEX
Ở bệnh nhân DKA đang truyền insulin, kali dưới 3.5 mEq/L được ưu tiên hơn cả chỉ số glucose: thay thế kali và tạm dừng insulin, sau đó theo dõi sát kali và nhịp tim.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Dung dịch muối ưu trương điều trị phù não, nhưng ý thức của bệnh nhân này không thay đổi và định hướng tốt, không đau đầu hay thay đổi đồng tử. Bicarbonate không được chỉ định ở pH 7.28, và tăng insulin sẽ làm trầm trọng thêm hạ kali máu mặc dù khoảng anion vẫn còn mở. HHS bị loại trừ bởi áp lực thẩm thấu hiệu quả 285 mOsm/kg (2 x 132 + 380/18) kèm nhiễm toan ceton rõ rệt, và nhiễm toan ceton dai dẳng bị bác bỏ bởi pH và bicarbonate đang cải thiện đều đặn. Áp lực thẩm thấu huyết thanh và tỷ trọng nước tiểu ít đặc hiệu hơn, và kiểm tra thần kinh theo dõi chẩn đoán phân biệt phù não hơn là vấn đề về kali.