Một bệnh nhân 64 tuổi đến khoa cấp cứu với cảm giác ép chặt ngực dữ dội lan lên hàm bắt đầu cách đây 40 phút. Da lạnh và ẩm ướt. Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 88/56 mm Hg, nhịp tim 58/lần/phút, nhịp thở 20/lần/phút, độ bão hòa oxy 95% khi thở không khí trong phòng. Tĩnh mạch cổ nổi khi đầu giường nâng 30 độ, và hai phổi trong sáng ở cả hai bên. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy ST chênh lên ở các chuyển đạo II, III và aVF kèm ST chênh xuống ở I và aVL; chuyển đạo V4R bên phải cũng cho thấy ST chênh lên. Không nghe được tiếng cọ màng ngoài tim. Troponin ban đầu tăng. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử lý tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
STEMI thành dưới kèm nhồi máu cơ tim thất phải. Chuẩn bị bệnh nhân cho can thiệp qua da nguyên phát cấp cứu và truyền dịch muối sinh lý theo y lệnh. Theo dõi huyết áp và đoạn ST chênh lên.

Tại sao đây là đáp án đúng
ST chênh lên khu trú ở II, III và aVF kèm ST chênh xuống đối ứng ở I và aVL là kiểu hình STEMI, không phải viêm màng ngoài tim. ST chênh lên ở V4R cùng với hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và phổi trong cho thấy thất phải đang suy thay vì suy thất trái. Tái tưới máu phục hồi lưu lượng máu đến cơ tim, và bù dịch thận trọng giúp duy trì tiền gánh thất phải. Huyết áp cho biết liệu việc hỗ trợ tiền gánh có hiệu quả không, và sự giải quyết đoạn ST cho biết liệu tái tưới máu có thành công không.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Hãy tưởng tượng thất phải như một máy bơm yếu chỉ hoạt động khi ống dẫn vào đầy. Nitroglycerin và thuốc lợi tiểu làm rỗng ống dẫn vào; một lượng dịch truyền sẽ làm đầy nó.

Mẹo ghi nhớ
Nhồi máu cơ tim thành dưới kèm hạ huyết áp và phổi trong: kiểm tra V4R, bù đầy dung tích, bỏ nitro.

Quy tắc quyết định NCLEX
Trong đau ngực, hãy kết hợp kiểu hình điện tâm đồ với tình trạng huyết động trước khi chọn các hành động ACS tiêu chuẩn. Một thuốc ACS 'thường quy' có thể là lựa chọn sai cho bệnh nhân này.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Nitroglycerin là chăm sóc tiêu chuẩn cho đau ngực, nhưng chống chỉ định khi bệnh nhân hạ huyết áp và có nhồi máu cơ tim thất phải. Furosemide và cân nặng hàng ngày hoặc BNP phù hợp với suy thất trái, vốn sẽ gây ran nổ, không phải phổi trong. Chờ xu hướng troponin trước khi mạch vành là lộ trình của NSTEMI; ST chênh lên đòi hỏi tái tưới máu ngay lập tức. Tiếng cọ màng ngoài tim theo dõi viêm màng ngoài tim, vốn gây ST chênh lan tỏa không kèm chênh xuống đối ứng.