Một khách hàng 59 tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo đã bỏ lỡ phiên điều trị theo lịch gần nhất 3 ngày trước và báo cáo yếu và đánh trống ngực. Kali huyết thanh là 7.0 mEq/L (5.4 mEq/L một tuần trước), canxi 9.0 mg/dL, magie 2.1 mg/dL và troponin trong giới hạn bình thường. Máy theo dõi tim cho thấy sóng T nhọn cao và độ rộng QRS đã tăng từ 0.10 lên 0.14 giây trong 30 phút. Huyết áp là 146/88 mm Hg. Khách hàng không đau ngực. Các chỉ định bao gồm calci gluconate IV, insulin thường quy IV với dextrose, natri zirconium cyclosilicate qua đường miệng và chạy thận nhân tạo khẩn cấp. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà khách hàng nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của khách hàng.

Câu trả lời nhanh
Tăng kali máu nặng với thay đổi ECG; dùng calci gluconate IV và insulin thường quy IV với dextrose theo chỉ định, sau đó theo dõi kali huyết thanh và độ rộng QRS.

Tại sao điều này đúng
QRS giãn rộng cho thấy kali đã ảnh hưởng đến dẫn truyền và có thể tiến triển thành loạn nhịp thất hoặc ngừng tim. Calci không làm giảm kali nhưng làm tăng ngưỡng khử cực và bảo vệ tim; insulin đẩy kali vào tế bào trong khoảng 15 đến 30 phút. Các liệu pháp loại bỏ kali được thực hiện sau khi tim đã được bảo vệ.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Hãy tưởng tượng một phòng động cơ bị ngập nước: trước tiên dựng một lá chắn (calci) để tia lửa không thể bùng cháy, sau đó bơm nước vào các bể phụ (insulin), và cuối cùng xả nước khỏi tàu (chất kết gắn và chạy thận nhân tạo).

Mẹo ghi nhớ
Bảo vệ, chuyển dịch, rồi loại bỏ: calci, insulin với glucose, rồi chất kết gắn hoặc chạy thận nhân tạo.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi tăng kali máu làm thay đổi ECG, hãy bảo vệ tim và chuyển dịch kali trước khi chọn các liệu pháp loại bỏ chậm hơn, đồng thời theo dõi cả mức kali và ECG.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Chất kết gắn kali là đúng nhưng tác dụng trong nhiều giờ, nên dùng trước sẽ trì hoãn điều trị cứu sống. Nitroglycerin và xu hướng troponin nhắm đến nhồi máu cơ tim, mà troponin bình thường và không đau ngực làm cho chẩn đoán này khó xảy ra dù có sóng T nhọn. Giảm canxi máu kéo dài khoảng QT, và canxi ở đây bình thường. Magie sulfate điều trị xoắn đỉnh và không làm giảm kali, đồng thời mức magie bình thường. Natri huyết thanh không theo dõi tình trạng cấp cứu này.