Một bệnh nhân 56 tuổi đang ngày hậu phẫu thứ 4 sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần và phần lớn thời gian nằm trên giường. Bệnh nhân đột nhiên khó thở và đau ngực dữ dội, đau tăng khi hít vào. Nhịp tim 124/lần phút, nhịp thở 28/lần phút, HA 102/68 mm Hg, SpO2 84% khi thở khí phòng, và nhiệt độ 37.2°C. Âm thở phổi có và trong hai bên, không có ran nổ, và khí quản ở giữa. Bệnh nhân không ho hoặc khạc đàm. Bắp chân trái sưng nóng và to hơn bên phải 3 cm. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy nhịp nhanh xoang không có nâng đoạn ST. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Tình trạng: thuyên tắc phổi. Hành động: thở oxy để giữ SpO2 ít nhất 90% và bắt đầu phác đồ heparin theo chỉ định. Theo dõi: SpO2 và nhịp thở, cùng aPTT trên phác đồ heparin.

Tại sao đây là đáp án đúng
Phẫu thuật thay khớp háng kèm nằm lâu đáp ứng bộ ba Virchow, và bắp chân sưng nóng gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu là nguồn gốc. Hạ oxy máu đột ngột với phổi trong là dấu hiệu đặc trưng của vấn đề tưới máu hơn là vấn đề đường thở hoặc phế nang. Hạ oxy máu là mối đe dọa tức thời, vì vậy oxy được ưu tiên trước; heparin không phân đoạn ngăn cục máu đông lớn lên trong khi chụp mạch máu CT phổi được thực hiện. aPTT (hoặc anti-Xa, theo phác đồ) là xét nghiệm hướng dẫn liều heparin.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Phổi là một miếng bọt biển vẫn sạch (âm thở phổi trong), nhưng ống dẫn máu đến nó bị tắc; không khí vào được, nhưng máu không đến để nhận oxy.

Mẹo ghi nhớ
Phổi trong + SpO2 thấp + sau phẫu thuật chi dưới = cục máu đông. O2, heparin, theo dõi SpO2 và aPTT.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi hạ oxy máu đột ngột xuất hiện với phổi trong ở bệnh nhân có nguy cơ VTE cao, hãy xử trí hạ oxy máu và bắt đầu dùng thuốc chống đông theo chỉ định; theo dõi tình trạng oxy hóa và xét nghiệm dùng để điều chỉnh liều thuốc chống đông.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Viêm phổi bị loại trừ vì không sốt, không ho hoặc khạc đàm, và không có ran nổ, do đó kháng sinh, cấy đàm, và số lượng bạch cầu đi theo quá trình sai. Nhồi máu cơ tim bị loại trừ vì đau kiểu màng phổi (không phải kiểu áp lực) và không có nâng đoạn ST, do đó aspirin nhai không phải là ưu tiên và làm tăng nguy cơ chảy máu trước khi dùng heparin. Tràn khí màng phổi bị loại trừ vì âm thở phổi hai bên và khí quản ở giữa, do đó không đặt ống dẫn lưu màng phổi. INR hấp dẫn vì đây là xét nghiệm chống đông, nhưng nó theo dõi warfarin, không phải truyền heparin.