Giai đoạn 3 — Ưu tiên giả thuyết. Ông T, 64 tuổi, đã được PCI với stent phủ thuốc ngày hôm qua vì NSTEMI và đang dùng aspirin, ticagrelor, truyền heparin theo cân nặng, và PCA morphine (liều yêu cầu 1 mg, khóa 8 phút, không truyền nền, chỉ bệnh nhân tự bấm). Lúc 0200 ông buồn ngủ nhưng vẫn nói chuyện được, đau 3/10. Lúc 0630, nhịp thở 10 lần/phút và nông, SpO2 92% với 2 L/phút, nhịp tim 78 nhịp xoang, và HA 108/62 mm Hg, tương tự như qua đêm. Đau 1/10. Ông chỉ tỉnh khi gọi to; đồng tử 2 mm, đều và phản xạ, và cử động được tất cả các chi. Vợ ông nói bà đã bấm nút PCA khi ông ngủ; máy bơm hiển thị 14 lần tiêm trong bốn giờ. aPTT lúc 0200 là 92 giây (mục tiêu 60 đến 90), và không có chảy máu rõ. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Đáp án nhanh
Tình trạng: suy hô hấp do opioid. Hành động: dừng PCA, ở lại và hỗ trợ thở, và cho naloxone chuẩn độ theo phác đồ nếu thở vẫn kém. Theo dõi: mức an thần theo thang POSS và CO2 cuối thì thở ra.

Vì sao đáp án này đúng
PCA chỉ an toàn vì bệnh nhân buồn ngủ sẽ ngừng bấm nút. Khi vợ ông bấm thay, cơ chế an toàn đó bị bỏ qua và 14 liều đã được tiêm. An thần tăng trước khi nhịp thở giảm, nên an thần tăng kèm thở chậm nông, đồng tử nhỏ, và điểm đau rất thấp phù hợp với quá liều opioid. Hành động đầu tiên là loại bỏ nguồn opioid và bảo vệ hô hấp; naloxone được chuẩn độ liều nhỏ để thông khí hồi phục mà không gây đau dữ dội hoặc hội chứng cai. Thang an thần và capnography phát hiện giảm thông khí sớm hơn đo SpO2, đặc biệt khi bệnh nhân đang thở oxy.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ nhớ
PCA giống như vòi nước tự đóng: khi người cầm vòi ngủ quên, nước ngừng chảy. Bấm thay là người khác giữ vòi mở trong khi bệnh nhân ngủ.

Mẹo ghi nhớ
Buồn ngủ + thở chậm + đồng tử nhỏ sau PCA = dừng, ở lại, hỗ trợ, rồi cho naloxone liều nhỏ.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi nghi ngờ suy hô hấp do opioid, dừng opioid và hỗ trợ thở trước, sau đó dùng naloxone chuẩn độ để giải độc. Theo dõi an thần và thông khí (capnography), không chỉ SpO2.

Vì sao các lựa chọn khác sai
Xuất huyết nội sọ là mối lo thực sự khi dùng heparin và kháng tiểu cầu kép, nhưng đồng tử của ông đều và còn phản xạ, cử động được tất cả các chi, nên chụp CT đầu khẩn không phải là hành động đầu tiên và aPTT theo dõi chống đông chứ không phải vấn đề này. Thiếu máu cơ tim tái phát với cung lượng thấp bị loại trừ vì HA ổn định 108/62 và nhịp xoang 78, nên troponin theo dõi sai tình trạng. Ngủ bình thường là lựa chọn hấp dẫn vì đau được kiểm soát, nhưng nhịp thở 10 lần/phút nông và chỉ tỉnh khi gọi to không phải là giấc ngủ bình thường. Thêm oxy và chờ một giờ che giấu giảm thông khí sau SpO2 bình thường. Tiêm nhanh 2 mg naloxone là lỗi thời cho bệnh nhân hậu phẫu dùng opioid vì có thể gây đau dữ dội, tăng huyết áp, và hội chứng cai. Kali máu liên quan đến truyền kali, một nguy cơ riêng.