Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Ông P, 56 tuổi, mắc đái tháo đường type 1; tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường của ông đã hồi phục vào tối hôm qua và hiện ông được dùng insulin tiêm dưới da theo phác đồ nền-bolus. Creatinin là 0.9 mg/dL. Lúc 0430, trong thời gian hệ thống hồ sơ điện tử (EHR) gặp sự cố, ông được tiêm dưới da 100 đơn vị insulin regular vì glucose là 286 mg/dL; liều dự định là 10 đơn vị. Lúc 0500, ông ra mồ hôi, run rẩy và lú lẫn với glucose là 38 mg/dL và được truyền tĩnh mạch dextrose theo chỉ định. Lúc 0515, ông tỉnh táo và định hướng tốt, glucose là 124 mg/dL, và SpO2 là 98% khi thở khí phòng. Lần kiểm tra glucose thường quy tiếp theo của khoa là lúc 0730, và insulin trước bữa ăn được chỉ định lúc 0800. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động mà điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số mà điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Tình trạng: nguy cơ hạ glucose đang tiếp diễn do quá liều insulin regular gấp mười lần. Hành động: tạm ngưng insulin trước bữa ăn lúc 0800 và thông báo cho bác sĩ, và kiểm tra lại glucose mao mạch mỗi 15 phút. Theo dõi: glucose máu mao mạch và kali huyết thanh.

Tại sao điều này đúng
Insulin regular tiêm dưới da đạt đỉnh khoảng 2 đến 3 giờ sau khi tiêm và kéo dài thêm vài giờ nữa; liều 100 đơn vị tiêm lúc 0430 sẽ vẫn tiếp tục làm giảm glucose sau 0515, trong khi dextrose tĩnh mạch chỉ có tác dụng ngắn. Kiểm tra mao mạch thường xuyên giúp phát hiện sớm sự giảm glucose, và tiêm thêm insulin lúc 0800 sẽ chồng chất lên quá liều. Insulin cũng đưa kali vào trong tế bào, vì vậy kali huyết thanh là thông số thứ hai theo dõi tác dụng của insulin quá liều.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ nhớ
Một kho insulin 100 đơn vị dưới da giống như một vòi nước đang chảy vào bồn rửa, và dextrose là một xô nước được múc ra. Cho đến khi vòi nước cạn, điều dưỡng tiếp tục kiểm tra mực nước.

Mẹo ghi nhớ
Liều insulin lớn, tác dụng kéo dài: theo dõi trong suốt thời gian tác dụng.

Quy tắc quyết định NCLEX
Sau khi quá liều insulin, tiếp tục theo dõi trong suốt thời gian tác dụng của insulin và tạm ngưng mọi insulin tiếp theo cho đến khi bác sĩ đánh giá lại; chọn các thông số mà insulin làm thay đổi (glucose và kali).

Tại sao các lựa chọn khác sai
Hạ glucose đơn độc đã được điều chỉnh không phù hợp với liều insulin regular 100 đơn vị tiêm 45 phút trước đó chưa đạt đỉnh. Nhiễm toan ceton tái phát và theo dõi ceton hoặc khoảng trống anion là sai hướng: nhiễm toan ceton đã hồi phục hôm qua và vấn đề hiện tại là quá nhiều insulin, không phải quá ít. Cơn thiếu máu não thoáng qua bị loại trừ vì lú lẫn hết ngay khi glucose được điều chỉnh. Chờ kiểm tra thường quy lúc 0730 để hơn hai giờ không được theo dõi trong thời gian tác dụng đỉnh. Glucagon là thuốc cấp cứu cho hạ glucose không thể điều trị bằng đường uống hoặc tĩnh mạch, không phải liều dự phòng. Khởi động lại truyền insulin là thêm insulin vào quá liều. Hemoglobin A1C phản ánh kiểm soát trong nhiều tháng, không phải vài giờ tới.