Giai đoạn 3 — Ưu tiên giả thuyết. Ông K, 78 tuổi, bị ung thư phổi giai đoạn IV và COPD tiến triển, đang ở ngày thứ 5 chăm sóc hospice nội trú với kế hoạch tập trung vào sự thoải mái và chỉ định DNR/DNI. Độ bão hòa oxy của ông dao động từ 84% đến 88% trong suốt thời gian nằm viện. Sáng nay, hô hấp của ông gắng sức với kiểu thở Cheyne-Stokes mới xuất hiện, SpO2 là 86% với mức oxy thường dùng 4 L/phút, huyết áp là 96/58 mm Hg (hôm qua 112/70), và đầu gối có vân tím. Ông chỉ tỉnh khi gọi to và đã không dùng lorazepam trong hai ngày. Ông ho và ứ đọng dịch sau khi uống một ngụm nhỏ, thỉnh thoảng nhăn mặt và với tay lên không trung, và có thể nghe thấy tiếng dịch tiết ứ đọng ở đường hô hấp trên. Nhiệt độ là 37.2 độ C. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động y tá nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số y tá nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Đáp án nhanh
Tình trạng: chuyển tiếp vào những ngày cuối đời. Hành động: cho opioid theo chỉ định qua đường không uống, và đặt bệnh nhân nằm nghiêng và chăm sóc miệng. Theo dõi: điểm Thang quan sát suy hô hấp và điểm hành vi đau không lời.

Vì sao đáp án này đúng
Sự kết hợp của kiểu thở Cheyne-Stokes mới, huyết áp giảm từ 112/70 xuống 96/58, vân tím ở đầu gối, giảm đáp ứng và dịch tiết ứ đọng ở đường hô hấp trên là cụm dấu hiệu kinh điển của những ngày cuối đời. Mục tiêu là sự thoải mái, vì vậy y tá điều trị những gì bệnh nhân cảm nhận: opioid cho cảm giác thiếu không khí (không dùng đường uống vì bệnh nhân ứ đọng dịch) và đặt tư thế cùng chăm sóc miệng cho dịch tiết. Bệnh nhân không thể tự báo cáo, nên các thang điểm quan sát như Thang quan sát suy hô hấp và thang đau không lời là những thông số cho thấy kế hoạch có hiệu quả hay không.

Phép loại suy dễ hiểu
Hãy hình dung một ngọn nến đang cháy dần: bạn không thể làm sáp mọc lại, nhưng bạn có thể che ngọn lửa khỏi gió lùa. Chăm sóc giảm nhẹ che chở ngọn lửa; nó không cố kéo dài ngọn nến.

Mẹo ghi nhớ
Vân tím, Cheyne-Stokes, không nuốt được = ưu tiên sự thoải mái, không cho ăn uống, đo mức độ khó chịu bằng những gì bạn quan sát được.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi mục tiêu là tập trung vào sự thoải mái và cái chết cận kề, hãy chọn những hành động làm giảm khó chịu quan sát được và những thông số y tá có thể quan sát; các con số như SpO2 hay khí máu không đo lường sự thoải mái.

Vì sao các lựa chọn khác sai
Đợt cấp COPD hấp dẫn vì khó thở, nhưng SpO2 86% của bệnh nhân nằm trong khoảng thường lệ 84% đến 88% và vân tím cùng huyết áp giảm chỉ ra nguyên nhân khác; đo PaCO2 phục vụ chẩn đoán phân biệt đó, không phải sự thoải mái. Viêm phổi hít hấp dẫn vì bệnh nhân ho khi uống từng ngụm, nhưng bệnh nhân không sốt (37.2 độ C), nên chụp X-quang, cấy đờm và theo dõi nhiệt độ là những gánh nặng ít giá trị. Quá liều benzodiazepine bị loại trừ vì không dùng lorazepam trong hai ngày. Hút sâu mỗi giờ gây khó chịu và không làm giảm dịch tiết từ đường hô hấp dưới. Thuốc uống, kể cả dạng đặc, không an toàn khi bệnh nhân ứ đọng dịch. Đo độ bão hòa oxy không cho biết bệnh nhân có cảm thấy khó thở hay không.