Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Lúc 0800 ngày nằm viện thứ 4, bệnh nhân nữ 74 tuổi đang dùng ceftriaxone và azithromycin điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (đã dùng ciprofloxacin hai tháng trước) đi ngoài phân lỏng sáu lần từ 0400 kèm đau quặn nhẹ và không có máu nhìn thấy. Bà không dùng thuốc nhuận tràng hoặc thuốc làm mềm phân trong 48 giờ, chóng mặt khi đứng và hiện cảm thấy không an toàn khi đi lại. Nhiệt độ 37.9°C sau 48 giờ không sốt, nhịp tim 96 lần/phút (hôm qua 74), huyết áp 118/72 mm Hg, SpO2 96% khí phòng, và ran nổ ít hơn lúc nhập viện. Bạch cầu 14.2 x 10^9/L (hôm qua 9.1), procalcitonin giảm từ 1.8 xuống 0.3 ng/mL, lactate 1.4 mmol/L, và creatinine 1.1 mg/dL (ban đầu 1.0). Bụng mềm. Xét nghiệm phân chưa được gửi. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Tình trạng: nghi ngờ nhiễm C. difficile. Hành động: bắt đầu biện pháp phòng ngừa tiếp xúc trong phòng riêng ngay bây giờ và gửi một mẫu phân lỏng để xét nghiệm C. difficile. Theo dõi: số lần và tính chất phân mỗi ngày và huyết áp, nhịp tim tư thế.

Tại sao điều này đúng
Tiêu chảy phân nước mới (3 lần phân không thành khuôn trở lên trong 24 giờ) sau phơi nhiễm kháng sinh, không có thuốc nhuận tràng giải thích, là yếu tố kích hoạt xét nghiệm C. difficile. Sốt mới và bạch cầu tăng từ 9.1 lên 14.2 càng củng cố. Biện pháp phòng ngừa được bắt đầu khi nghi ngờ, không phải sau khi có kết quả, vì bào tử lây lan trên tay và bề mặt trước khi xét nghiệm trả về. Chỉ xét nghiệm phân không thành khuôn. Bệnh nhân đang mất dịch (chóng mặt, nhịp tim tăng từ 74 lên 96), vì vậy lượng phân và dấu hiệu sinh tồn tư thế là những con số cho thấy bà đang tốt lên hay mất nước.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ hiểu
Hãy nghĩ bào tử C. difficile như kim tuyến: một khi rơi ra, nó bám trên mọi bề mặt, và khăn lau cồn nhanh chỉ làm nó di chuyển. Bạn đóng phòng (biện pháp phòng ngừa) và rửa sạch bằng xà phòng và nước.

Mẹo ghi nhớ
Kháng sinh + phân nước mới + không thuốc nhuận tràng = xét nghiệm một mẫu phân lỏng và mặc áo choàng ngay.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi nghi ngờ nhiễm trùng lây qua tiếp xúc, hãy bắt đầu biện pháp phòng ngừa ngay khi nghi ngờ; đừng chờ xác nhận. Chọn thông số theo dõi đo lường chính vấn đề (lượng phân) và biến chứng chính (mất dịch).

Tại sao các lựa chọn khác sai
Nhiễm trùng tối cấp cần hạ huyết áp, tắc ruột, lactate tăng hoặc chướng bụng; bệnh nhân này có huyết áp bình thường, lactate 1.4 và bụng mềm. Viêm phổi nặng lên hấp dẫn vì sốt và bạch cầu, nhưng procalcitonin đang giảm và ran nổ ít hơn, nên cấy máu, cấy đờm và theo dõi procalcitonin hoặc SpO2 là theo sai vấn đề. Nguyên nhân thẩm thấu do chế độ ruột bị loại trừ vì không dùng thuốc nhuận tràng trong 48 giờ. Tránh dùng loperamide vì làm chậm ruột trong nghi ngờ C. difficile có thể che giấu tình trạng xấu đi và tăng nguy cơ giãn đại tràng. Cồn rửa tay không diệt bào tử; cần rửa tay bằng xà phòng và nước. Máu ẩn trong phân không theo dõi hoạt động C. difficile hoặc tình trạng dịch.