Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Một bệnh nhân 58 tuổi được EMS đưa đến với cảm giác đè ép sau xương ức không thay đổi trong 45 phút khi nghỉ, lan xuống cánh tay trái, kèm khó thở mới xuất hiện. EMS đã cho nhai aspirin 324 mg. Ông hút thuốc (30 gói-năm) và có tăng huyết áp và tăng lipid máu. HA 152/94, nhịp tim 102 đều, nhịp thở 20, SpO2 93% khí phòng (giống giá trị tại phòng khám tháng trước); phổi trong. Da nhợt, lạnh, vã mồ hôi. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo ghi 7 phút sau khi đến cho thấy ST chênh lên ở II, III, aVF với ST chênh xuống đối ứng ở I và aVL, không có PR chênh xuống. Troponin đang chờ kết quả. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Đáp án nhanh
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thành dưới. Kích hoạt nhóm thông tim để can thiệp mạch vành qua da và lấy điện tâm đồ bên phải với V4R. Theo dõi nhịp tim với dẫn truyền nhĩ thất và đoạn ST trên điện tâm đồ liên tiếp.

Vì sao đáp án này đúng
ST chênh lên ở các chuyển đạo thành dưới với ST chênh xuống đối ứng ở các chuyển đạo bên cao, cộng với 45 phút đau do thiếu máu cục bộ không giảm, xác định nhồi máu cơ tim có ST chênh lên thành dưới, thường do tắc động mạch vành phải. Tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da tiên phát là cấp cứu theo thời gian và không chờ troponin. Động mạch vành phải cũng cung cấp máu cho thất phải và nút nhĩ thất, nên cần điện tâm đồ bên phải và theo dõi nhịp.

Phép loại suy dễ hiểu hoặc hình ảnh tưởng tượng
Nhồi máu cơ tim thành dưới giống như đường ống nước chính bị tắc dưới sàn nhà: tổn thương biểu hiện ở các chuyển đạo sàn (II, III, aVF), với hình ảnh phản chiếu ở bức tường đối diện (I, aVL). Gọi thợ sửa ống nước (phòng thông tim) không thể chờ báo cáo tổn thương (troponin).

Mẹo ghi nhớ
"II, III, aVF chênh lên + I, aVL chênh xuống = nhồi máu cơ tim thành dưới: gọi phòng thông tim ngay, nhìn bên phải (V4R), theo dõi nhịp."

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi điện tâm đồ cho thấy nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, hãy chọn tái tưới máu ngay lập tức và sàng lọc biến chứng thay vì các xét nghiệm chỉ xác nhận điều điện tâm đồ đã cho thấy.

Vì sao các lựa chọn khác sai
Viêm màng ngoài tim gây ST chênh lên lõm lan tỏa với PR chênh xuống và không có thay đổi đối ứng, nên NSAID với colchicine, tiếng cọ màng ngoài tim và ESR nhắm sai vấn đề. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định được xác định bởi không có ST chênh lên, mà điện tâm đồ này có. Nitroglycerin có thể giảm đau do thiếu máu cục bộ nhưng không mở động mạch, và trong nhồi máu cơ tim thành dưới việc dùng thuốc phụ thuộc vào đánh giá điện tâm đồ đầy đủ và chỉ định của bác sĩ, nên không phải là một trong hai hành động ưu tiên lúc này. Oxy được cho khi SpO2 dưới 90%, và SpO2 93% của bệnh nhân này phù hợp với giá trị nền. Bảng lipid hướng dẫn dự phòng thứ phát sau này, không phải đáp ứng cấp cứu.