Giai đoạn 3 — Ưu tiên giả thuyết. Một bệnh nhân 58 tuổi đang ở ngày hậu phẫu thứ 3 sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối phải. Ông cho biết uống rượu nặng hằng ngày trong 30 năm; lần uống cuối cùng là buổi sáng ngày nhập viện. Tối nay ông nói có côn trùng bò trên tường và đã hai lần cố trèo ra khỏi giường. Ông chỉ định hướng được về bản thân, và sự chú ý của ông bị phân tán. Huyết áp là 168/96 (trước mổ 132/80), nhịp tim 124, nhịp thở 22, nhiệt độ 38.2°C (100.8°F), và SpO2 95% với khí phòng. Ông có run tay thô kèm vã mồ hôi. Đồng tử đều và phản ứng, cử động mắt đầy đủ không có rung giật nhãn cầu. Đau gối 3/10, và ông đã nhận oxycodone 5 mg cách đây 6 giờ. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Mê sảng do cai rượu. Cho benzodiazepine đường tĩnh mạch theo phác đồ hướng tới ngủ nhẹ và cho thiamine đường tĩnh mạch theo chỉ định. Theo dõi điểm RASS và nhịp thở.

Tại sao điều này đúng
Mê sảng run thường bắt đầu 48 đến 96 giờ sau lần uống cuối cùng, phù hợp với thời điểm ngày hậu phẫu thứ 3 này. Bệnh nhân có mê sảng (mất định hướng, chú ý phân tán) cộng với tăng hoạt động thần kinh tự chủ (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt, vã mồ hôi, run), sự kết hợp định nghĩa mê sảng do cai. Benzodiazepine điều trị thiếu hụt GABA nền tảng, và 30 năm uống rượu nặng làm cạn kiệt dự trữ thiamine, vì vậy thiamine đường tĩnh mạch được cho để phòng bệnh não Wernicke. Bệnh nhân mê sảng cần đánh giá an thần khách quan và theo dõi hô hấp chặt chẽ trong quá trình chỉnh liều benzodiazepine.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ nhớ
Nhiều năm uống rượu giống như một bàn chân nặng đè lên phanh của não. Khi rượu ngừng, bàn chân nhấc lên và động cơ tăng tốc: run rẩy, đổ mồ hôi, tim đập nhanh, và tâm trí mất liên lạc với thực tại. Benzodiazepine đặt bàn chân trở lại phanh, và thiamine nạp lại nhiên liệu cho bình mà việc uống rượu nặng đã làm cạn.

Mẹo ghi nhớ
"Ngày 2 đến 4 sau lần uống cuối + lú lẫn + dấu hiệu sinh tồn tăng = DTs." Benzo đến ngủ nhẹ cộng thiamine, sau đó theo dõi RASS và hô hấp.

Quy tắc quyết định NCLEX
Trong nghi ngờ mê sảng do cai rượu, điều trị cai bằng benzodiazepine chỉnh liều, cho thiamine, và theo dõi thang an thần khách quan với theo dõi hô hấp trong quá trình chỉnh liều.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Ảo giác do rượu cũng gây ảo giác sau khi ngừng uống, nhưng tri giác vẫn tỉnh táo và dấu hiệu sinh tồn gần bình thường; bệnh nhân này mất định hướng với dấu hiệu thần kinh tự chủ rõ rệt, vì vậy haloperidol đơn độc sẽ bỏ sót tình trạng cai và hạ ngưỡng co giật. Bệnh não Wernicke gây lú lẫn với liệt vận nhãn hoặc rung giật nhãn cầu và thất điều; cử động mắt đầy đủ, vì vậy cử động ngoại nhãn không theo dõi tiến triển của bệnh nhân này. Quá liều opioid gây đồng tử co nhỏ và thở chậm, không phải tăng huyết áp và nhịp tim nhanh, vì vậy naloxone và kích thước đồng tử không phù hợp. Đau gối 3/10 và không giải thích mê sảng, vì vậy điểm đau không theo dõi nó. Dùng dây trói như biện pháp đầu tiên làm tăng kích động và chấn thương.