Bệnh nhân 74 tuổi mắc đái tháo đường type 2 và bệnh thận mạn giai đoạn 3 (creatinine nền 1.4 mg/dL) bị sốt và ăn uống kém được 3 ngày, hiện tại buồn ngủ và lú lẫn. Bệnh nhân tuân theo các lệnh đơn giản và cử động cả bốn chi đều nhau, không có sệp mặt. Niêm mạc khô. Huyết áp 92/54 mm Hg, nhịp tim 112 lần/phút, nhiệt độ 37.8°C (100.0°F), và SpO2 97% khi thở không khí trong phòng. Kết quả xét nghiệm: glucose 824 mg/dL, áp lực thẩm thấu huyết thanh hiệu dụng 326 mOsm/kg, pH 7.36, bicarbonate 20 mEq/L, beta-hydroxybutyrate huyết thanh 1.2 mmol/L, kali 3.4 mmol/L, và creatinine 2.3 mg/dL. Người kê đơn đã viết y lệnh cho dịch tinh thể đẳng trương, bổ sung kali IV, và truyền insulin. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Tăng đường huyết tăng thẩm thấu. Hành động: truyền dịch tinh thể đẳng trương theo kê đơn; bổ sung kali IV theo kê đơn. Theo dõi: kali huyết thanh và áp lực thẩm thấu huyết thanh hiệu dụng.

Tại sao đáp án này đúng
Đồng thuận về tăng đường huyết cấp năm 2024 định nghĩa HHS bằng đường huyết tăng rõ rệt và áp lực thẩm thấu hiệu dụng trên 300 mOsm/kg mà không có nhiễm toan ceton đáng kể. Bệnh nhân bị mất thể tích nặng và hạ huyết áp, do đó dịch đẳng trương phục hồi tuần hoàn và tưới máu thận, đồng thời tự hạ đường huyết. Kali đã thấp ở mức 3.4 mmol/L và sẽ giảm thêm khi đường huyết hạ xuống, do đó cần được bổ sung và kiểm tra lại. Áp lực thẩm thấu được hạ từ từ để phòng ngừa phù não.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
HHS giống như một quả nho khô đã mất nước: ngâm từ từ trong dịch cân bằng và liên tục bổ sung khoáng chất (kali) trong khi quả nho phồng trở lại.

Mẹo ghi nhớ
HHS: dịch đẳng trương vào, kali lên, áp lực thẩm thấu xuống từ từ.

Quy tắc quyết định NCLEX
Trong cơn tăng đường huyết có hạ huyết áp, hãy xử trí thiếu hụt thể tích bằng dịch đẳng trương, điều chỉnh kali thấp và hạ áp lực thẩm thấu từ từ.

Tại sao các lựa chọn khác sai
DKA bị loại trừ bởi pH 7.36, bicarbonate 20 mEq/L và beta-hydroxybutyrate 1.2 mmol/L; tình trạng hỗn hợp sẽ cần cả HHS và nhiễm toan ceton đáng kể. Khoảng trống anion và xu hướng ketone do đó theo dõi sai quá trình. Đột quỵ là một chẩn đoán dễ nhầm ở bệnh nhân lớn tuổi buồn ngủ, nhưng khám thần kinh không có dấu hiệu khu trú và tăng áp lực thẩm thấu giải thích tình trạng buồn ngủ, do đó thang điểm NIH Stroke Scale không phải là thước đo tiến triển. Nước muối nhược trương 0.45% truyền nhanh không phải là loại dịch phù hợp cho hạ huyết áp kèm thiếu hụt thể tích nặng và có thể làm giảm áp lực thẩm thấu quá nhanh. Bicarbonate không có chỉ định ở mức pH này. Hạn chế dịch do bệnh thận mạn là dễ bị cám dỗ, nhưng tổn thương thận là trước thận do mất nước và cần được bù dịch.