Bệnh nhân 67 tuổi có van cơ học hai lá dùng warfarin; warfarin 4 mg mỗi tối; amiodarone được bắt đầu dùng 4 ngày trước để điều trị rung nhĩ. Bệnh nhân than yếu và đau mới ở hông sườn trái và lưng. Huyết áp 84/48 mm Hg, nhịp tim 106/lần/phút, nhịp thở 22/lần/phút, nhiệt độ 36.7°C (98.1°F), và độ bão hòa oxy 97% khi thở không khí trong phòng. Hemoglobin là 7.6 g/dL, giảm từ 11.9 g/dL, INR là 6.8, tiểu cầu là 214,000/mm3, bạch cầu là 8,400/mm3, và creatinine là 1.0 mg/dL. Bụng không có bầm tím nhìn thấy. Tiếng click của van cơ học rõ và không có tiếng thổi mới. CT xác nhận có huyết khẩu phúc mạc sau trái đang giãn ra. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Chảy máu lớn liên quan warfarin. Hành động: dùng 4-factor PCC đường tĩnh mạch theo chỉ định; dùng vitamin K đường tĩnh mạch theo chỉ định. Theo dõi: huyết áp và nhịp tim, và mức hemoglobin.

Tại sao đáp án này đúng
Amiodarone ức chế chuyển hóa warfarin, điều này giải thích INR 6.8. Chảy máu lớn kèm bất ổn huyết động đòi hỏi đảo ngược ngay lập tức: 4-factor prothrombin complex concentrate thay thế các yếu tố II, VII, IX và X trong vài phút, và vitamin K đường tĩnh mạch cho phép gan tổng hợp các yếu tố mới để INR không tăng trở lại. Van cơ học làm tăng lo ngại huyết khối, nhưng chảy máu đe dọa tính mạng được ưu tiên, và chống đông sẽ được tiếp tục lại sau khi chảy máu đã được kiểm soát.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
PCC là vòi phun nước dập tắt đám cháy ngay bây giờ; vitamin K đường tĩnh mạch là hệ thống phun nước tự động ngăn đám cháy bùng phát lại sau khi vòi nước đã tắt.

Mẹo ghi nhớ
Chảy máu và sốc khi dùng warfarin: PCC ngay lập tức cộng với vitamin K đường tĩnh mạch.

Quy tắc quyết định NCLEX
Với chảy máu do thuốc chống đông đe dọa tính mạng, hãy chọn đảo ngược nhanh cộng với đảo ngược duy trì; để giải quyết chỉ định dùng thuốc chống đông cho đến khi chảy máu đã được kiểm soát.

Tại sao các lựa chọn khác sai
INR quá cao mà không chảy máu bị loại trừ bởi CT và mức hemoglobin giảm; vitamin K đường uống hoặc ngưng warfarin và kiểm tra lại sau 24 giờ chỉ đúng trong tình huống đó. Huyết khối van sẽ gây tiếng click bị muffled hoặc tiếng thổi mới, những dấu hiệu này không có, nên chất lượng tiếng click van là xu hướng sai. Sốc nhiễm khuẩn ít khả năng khi nhiệt độ và bạch cầu bình thường. Truyền heparin để bảo vệ van thích hợp sau này, sau khi chảy máu đã được kiểm soát, chứ không phải bây giờ. TSH theo dõi tác dụng phụ muộn của amiodarone, không phải chảy máu.