Bệnh nhân 48 tuổi mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy đang ngày thứ 10 sau hóa trị liệu cảm ứng. Khi nhập viện 12 giờ trước, bệnh nhân có rét run mới xuất hiện và yếu bất thường, số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối 180/mm3, nhiệt độ 38.4°C (101.1°F), huyết áp 92/54 mm Hg (huyết áp cơ sở 118/70 mm Hg), nhịp tim 118/lần/phút, nhịp thở 22/lần/phút, độ bão hòa oxy 96% trên không khí phòng, lactate 2.8 mmol/L và creatinine 0.8 mg/dL. Cấy máu đã được lấy từ đường tĩnh mạch trung tâm và từ tĩnh mạch ngoại biên, và cefepime đường tĩnh mạch đã được bắt đầu. Vị trí đặt đường tĩnh mạch trung tâm không có hồng ban hoặc dịch tiết, và bệnh nhân có 2 lần phân lỏng trong tuần này. Bây giờ, ở mốc 12 giờ, cả hai bộ cấy máu đều mọc Klebsiella pneumoniae sản xuất ESBL được báo cáo là nhạy cảm với cefepime và meropenem. Huyết áp là 98/58 mm Hg, và creatinine đã tăng lên 1.7 mg/dL. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Nhiễm khuẩn huyết do ESBL kèm nhiễm trùng huyết. Hành động: dùng meropenem đường tĩnh mạch theo chỉ định ngay bây giờ; truyền một liều dịch tinh thể theo chỉ định. Theo dõi: huyết áp động mạch trung bình và lactate huyết thanh.

Tại sao điều này đúng
Sự phát triển của cùng một vi sinh vật trong cả hai bộ, bao gồm một bộ lấy từ ngoại biên, làm cho khả năng nhiễm bẩn là khó xảy ra. Chủng vi khuẩn là một sản sinh ESBL, và hướng dẫn về kháng kháng sinh của IDSA khuyên không nên dựa vào cefepime cho các nhiễm trùng do ESBL ngay cả khi xét nghiệm phòng thí nghiệm báo cáo là nhạy cảm; carbapenem được ưu tiên, với liều lượng được điều chỉnh theo creatinine hiện tại. Huyết áp thấp lúc nhập viện kèm lactate 2.8 mmol/L, huyết áp vẫn dưới mức cơ sở ở mốc 12 giờ, và creatinine tăng lên báo hiệu tình trạng giảm tưới máu kéo dài cần bù dịch và đánh giá lại chặt chẽ.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Các enzyme ESBL là máy xé đối với nhiều cephalosporin; xét nghiệm có thể cho thấy chìa khóa vừa với ổ khóa, nhưng trong cơ thể máy xé sẽ nghiền nát nó. Meropenem là một chiếc chìa khóa mà máy xé không thể cắt được.

Mẹo ghi nhớ
ESBL = carbapenem; huyết áp thấp + lactate = truyền dịch, sau đó theo dõi xu hướng MAP và lactate.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi cấy máu xác định một vi sinh vật kháng thuốc ở một bệnh nhân không ổn định, hãy chuyển sang tác nhân được khuyến cáo cho vi sinh vật đó không chậm trễ và hỗ trợ tưới máu cùng lúc.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Nhiễm bẩn là khó xảy ra khi cả hai bộ, bao gồm cả mẫu lấy từ ngoại biên, đều mọc cùng một vi sinh vật. Sốt giảm bạch cầu trung tính không rõ nguồn không còn phù hợp vì nguồn nhiễm trùng đã được xác định. Hai lần phân lỏng không giải thích được lactate 2.8 mmol/L kèm sốt và rét run, do đó tần suất phân theo dõi sai vấn đề. Tiếp tục cefepime dựa vào độ nhạy cảm in vitro mà các hướng dẫn coi là không đáng tin cậy đối với vi sinh vật ESBL. Lặp lại cấy máu trước khi thay đổi phương pháp điều trị sẽ làm chậm trễ việc điều trị tích cực. Filgrastim và số lượng bạch cầu trung tính giải quyết việc phục hồi tủy xương, chứ không phải đáp ứng của nhiễm trùng huyết. Vị trí đường truyền sạch không phản ánh đáp ứng đối với nhiễm khuẩn huyết.