Một khách hàng 29 tuổi bị động kinh dùng divalproex 1,000 mg hai lần mỗi ngày; topiramate được thêm vào 2 tuần trước để phòng ngừa đau nửa đầu. Khách hàng được nhập viện vì nôn mửa 2 ngày, li bì ngày càng tăng và lú lẫn. Khách hàng chỉ định hướng được người, có rung vẫy, và không có cứng gáy hoặc yếu cục bộ. Nhiệt độ 37.0°C (98.6°F), huyết áp 124/76 mm Hg, nhịp tim 88 lần/phút, và nhịp thở 16 lần/phút. Kết quả xét nghiệm: amoniac 168 mcg/dL (tham chiếu 15 đến 45), nồng độ valproate 78 mcg/mL (điều trị 50 đến 100), AST 32 U/L, ALT 28 U/L, bilirubin toàn phần 0.6 mg/dL, INR 1.0, bicarbonate 23 mEq/L, glucose 96 mg/dL, và natri 139 mEq/L. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà khách hàng nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của khách hàng.

Câu trả lời nhanh
Bệnh não tăng amoniac do valproate. Hành động: tạm ngưng divalproex và thông báo cho người kê đơn; dùng levocarnitine IV theo chỉ định. Theo dõi: nồng độ amoniac huyết thanh và mức độ ý thức.

Tại sao đây là đáp án đúng
Valproate có thể làm tăng amoniac ngay cả khi nồng độ thuốc đạt mức điều trị và chức năng gan bình thường, vì nó làm cạn kiệt carnitine và ức chế chu trình ure. Nhãn thuốc Depakote cảnh báo rằng việc kết hợp valproate với topiramate có liên quan đến tăng amoniac có hoặc không kèm bệnh não. Rung vẫy, nôn mửa và lú lẫn với amoniac 168 mcg/dL phù hợp với chẩn đoán này, trong khi AST, ALT, bilirubin và INR bình thường loại trừ độc tính gan.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Hãy nghĩ valproate như một vật cản trong ống thoát nước của chu trình ure: bồn rửa (gan) vẫn khỏe, nhưng amoniac bị ứ đọng. Levocarnitine giúp thông nghẽn, và việc ngưng valproate giúp ngừng làm trầm trọng thêm.

Mẹo ghi nhớ
Gan bình thường + nồng độ bình thường + amoniac cao + lú lẫn = amoniac do valproate; ngưng thuốc, cho carnitine.

Nguyên tắc quyết định NCLEX
Khi nghi ngờ tác dụng phụ của thuốc, hãy tạm ngưng thuốc nghi ngờ và thông báo cho người kê đơn, sau đó chọn phương pháp điều trị cụ thể phù hợp với kết quả xét nghiệm thay vì chỉ dựa vào tên thuốc.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Độc tính gan sẽ làm tăng transaminase, bilirubin và INR, hiện đều bình thường, nên acetylcysteine và xu hướng ALT là sai hướng. Quá liều cấp tính khó xảy ra khi nồng độ valproate đạt mức điều trị, nên than hoạt và lặp lại nồng độ valproate không giải quyết vấn đề. Topiramate có thể gây nhiễm toan không khoảng anion, nhưng bicarbonate là 23 mEq/L, nên truyền bicarbonate và theo dõi xu hướng bicarbonate không được chỉ định.