Một bệnh nhân 64 tuổi bị ung thư vú di căn xương được nhập viện vì 3 ngày ngày càng lú lẫn, buồn nôn, khát nước, đi tiểu thường xuyên và táo bón. Bệnh nhân chỉ định hướng được người, cử động các chi đều nhau và không có sự bất đối xứng trên mặt. Niêm mạc khô. Huyết áp 104/62 mm Hg, nhịp tim 108/min, nhiệt độ 36.8°C (98.2°F). Kết quả xét nghiệm: canxi toàn phần 13.8 mg/dL, albumin 2.8 g/dL (canxi hiệu chỉnh 14.8 mg/dL), natri 138 mEq/L, kali 4.1 mEq/L, phốt pho 2.6 mg/dL, axit uric 5.8 mg/dL, và creatinine 1.3 mg/dL (mức cơ sở 0.9 mg/dL). Điện tâm đồ cho thấy nhịp nhanh xoang với khoảng QT rút ngắn. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Tăng canxi huyết do ung thư. Hành động: truyền bolus 0.9% natri clorid theo chỉ định; dùng axit zoledronic IV theo chỉ định. Theo dõi: canxi huyết thanh hiệu chỉnh theo albumin và lượng nước tiểu theo giờ.

Tại sao đáp án này đúng
Canxi phải được hiệu chỉnh theo albumin thấp: 13.8 + 0.8 x (4.0 - 2.8) = khoảng 14.8 mg/dL, một mức rất nặng. Canxi cao gây đái nhạt do thận, do đó bệnh nhân bị suy giảm thể tích, làm giảm độ thanh thải canxi của thận và làm trầm trọng thêm vòng tuần hoàn. Dịch đẳng trương cắt đứt vòng tuần hoàn này nhanh chóng, và bisphosphonate ức chế sự tái hấp thu xương bởi hủy cốt bào, mất 2 đến 4 ngày để phát huy hết tác dụng. Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo dùng bisphosphonate IV hoặc denosumab cho tăng canxi huyết do ung thư.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Hãy tưởng tượng một bồn tắm tràn canxi: nước muối mở nút xả (thải qua thận) trong khi bisphosphonate vặn vòi nước (tái hấp thu xương). Bạn theo dõi mực nước (canxi) và lưu lượng thoát nước (lượng nước tiểu).

Mẹo ghi nhớ
Sỏi, xương, than thở, rên rỉ và QT ngắn: đổ đầy bồn trước, rồi chặn xương lại.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi một tình trạng khẩn cấp về điện giải do suy giảm thể tích gây ra, hãy phục hồi thể tích trước; sau đó thêm thuốc tác động vào nguồn gốc và theo dõi điện giải cùng lượng dịch thải ra.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Hội chứng ly giải u cũng xảy ra ở bệnh nhân ung thư và có thể gây lú lẫn và tổn thương thận, nhưng nó gây giảm canxi kèm tăng kali, phốt pho và axit uric; các chỉ số này ở đây bình thường, do đó rasburicase và xu hướng axit uric nhắm sai vấn đề. SIADH gây lú lẫn nhưng cần có hạ natri máu; natri là 138 mEq/L, do đó hạn chế dịch sẽ làm mất nước trầm trọng hơn và natri huyết thanh không phải là xu hướng chính. Di căn não là một cám dỗ trong ung thư di căn, nhưng khám thần kinh không có dấu hiệu khu trú và canxi giải thích các triệu chứng, do đó kiểm tra đồng tử và vận động ít đặc hiệu hơn. Furosemide trước khi bù dịch là một thực hành lỗi thời làm trầm trọng thêm giảm thể tích.