Một bệnh nhân 38 tuổi mắc hội chứng tan máu urê huyết không điển hình (aHUS) đã nhận liều eculizumab khẩn cấp đầu tiên 6 ngày trước, trước khi có thể hoàn thành tiêm chủng ngừa viêm màng não mủ 2 tuần trước. Vắc-xin viêm màng não mủ nhóm ACWY và B được tiêm cùng ngày, và dự phòng penicillin đường uống đã được kê đơn. Bệnh nhân đã bỏ lỡ 2 liều dự phòng vì buồn nôn. Hôm nay bệnh nhân than phiền bị ớn lạnh, đau đầu và đau chân dữ dội bắt đầu từ 3 giờ trước. Nhiệt độ là 39.2°C (102.6°F), nhịp tim 118/phút, huyết áp 98/60 mm Hg (ban đầu 132/80 mm Hg), và nhịp thở 22/phút. Vài chấm xuất huyết không biến mất khi ấn có ở cả hai cẳng chân; cổ mềm. Số lượng tiểu cầu là 188,000/mm3 (42,000/mm3 khi nhập viện), LDH đang giảm, và creatinine đã cải thiện từ 3.1 xuống 1.6 mg/dL. Các vị trí tiêm ở cơ delta không đỏ cũng không sưng. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Nhiễm trùng viêm màng não cầu khuẩn xâm lấn. Hành động: dùng ceftriaxone IV theo kê đơn sau khi cấy máu; thông báo bác sĩ và bắt đầu Phòng ngừa theo đường giọt. Theo dõi: huyết áp cùng nhịp tim, và mức độ lan rộng của phát ban chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết.

Tại sao điều này đúng
Eculizumab phong bế bổ thể cuối cùng, đây là cơ chế phòng vệ chính chống lại Neisseria meningitidis. Cảnh báo đóng khung nêu rằng nhiễm trùng có thể trở nên đe dọa tính mạng một cách nhanh chóng và những bệnh nhân đã tiêm chủng vẫn có nguy cơ. Bệnh nhân này chỉ được tiêm chủng 6 ngày trước và đã bỏ lỡ liều dự phòng. Sốt, đau cơ dữ dội, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp hơn ban đầu 34 mm Hg, và chấm xuất huyết không biến mất khi ấn là những dấu hiệu sớm của nhiễm trùng viêm màng não cầu khuẩn huyết. Số lượng tiểu cầu và LDH đang cải thiện, điều này bác bỏ khả năng tái phát aHUS là nguyên nhân gây chấm xuất huyết.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Eculizumab giống như việc tắt hệ thống báo cháy của một tòa nhà để dừng báo cháy giả (aHUS): nó có tác dụng, nhưng một tên trộm thực sự (viêm màng não cầu khuẩn) giờ có thể lẻn vào, vì vậy bất kỳ dấu hiệu nào của kẻ đột nhập cũng có nghĩa là phải gọi lực lượng bảo vệ ngay lập tức.

Mẹo ghi nhớ
Bổ thể tắt, viêm màng não cầu khuẩn bật: sốt cộng với chấm xuất huyết khi đang dùng eculizumab = cấy, ceftriaxone, gọi ngay.

Quy tắc quyết định NCLEX
Ở một bệnh nhân đang dùng thuốc có cảnh báo nhiễm trùng đóng khung, hãy coi một cơn sốt mới kèm theo thay đổi động lực học máu là biến chứng cảnh báo đóng khung cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; không quy cho nguyên nhân lành tính trước tiên.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Cúm có biểu hiện sốt và đau cơ nhưng không có chấm xuất huyết không biến mất khi ấn hoặc hạ huyết áp tương đối, và ho không phải là thông số theo dõi nhiễm trùng viêm màng não cầu khuẩn huyết. Phản ứng sau tiêm chủng xuất hiện trong vòng 1 đến 2 ngày và biểu hiện thay đổi tại vị trí tiêm cục bộ; không có biểu hiện nào trong số này xuất hiện, do đó dùng acetaminophen và kiểm tra lại sẽ làm chậm việc điều trị nhiễm trùng huyết. Tái phát aHUS là một lựa chọn hấp dẫn vì chấm xuất huyết, nhưng tiểu cầu và LDH đang cải thiện, do đó trao đổi huyết tương và theo dõi tiểu cầu/LDH nhắm sai vấn đề. Tạm giữ lần truyền eculizumab tiếp theo không phải là hành động tức thời và việc gián đoạn điều trị có nguy cơ tái phát TMA; quyết định đó thuộc về bác sĩ kê đơn sau khi nhiễm trùng đã được điều trị.