Một bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát đã nôn trong 2 ngày và không thể giữ được hydrocortisone đường uống. Bệnh nhân lú lẫn, với huyết áp 78/42 mm Hg, nhịp tim 122/min, nhiệt độ 37.4°C và nhịp thở 20/min. Natri là 129 mEq/L, kali 5.8 mEq/L, glucose 51 mg/dL và WBC 8,900/mm³. Hạ huyết áp vẫn tồn tại sau lần truyền tĩnh mạch 1 L đầu tiên bằng natri clorid 0.9%. Không có ho, khó tiểu hoặc đau ấn bụng, và bệnh nhân không dùng thuốc tuyến giáp. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Suy thượng thận cấp; dùng hydrocortisone IV 100 mg và dextrose IV theo chỉ định; theo dõi huyết áp và đường huyết.

Tại sao điều này đúng
Nôn mửa làm gián đoạn việc thay thế cortisol ở bệnh nhân không thể tự tổng hợp, và biểu hiện của natri thấp, kali cao, glucose thấp và sốc không đáp ứng với riêng dung dịch muối là dấu hiệu đặc trưng của sự thiếu hụt cortisol và aldosterone. Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo dùng hydrocortisone đường ngoài ruột 100 mg ngay lập tức kết hợp với bù dịch và hiệu chỉnh glucose. Huyết áp tăng và glucose bình thường cho thấy việc thay thế cortisol đang có tác dụng.

Liên tưởng hoặc hình ảnh tâm trí dễ hiểu
Cortisol là máy phát điện dự phòng mà cơ thể bật lên khi bị căng thẳng. Khi máy phát điện bị rút phích cắm, chỉ riêng dịch truyền không thể giữ cho đèn (huyết áp) và đồng hồ đo nhiên liệu (glucose) sáng — hãy cắm lại máy phát điện.

Mẹo ghi nhớ
Natri thấp, Kali cao, Đường thấp, Huyết áp thấp = "Muối mất, Kali vào, đường cạn" — dùng hydrocortisone trước.

Quy tắc quyết định NCLEX
Ở bệnh nhân suy thượng thận đã biết kèm sốc, dùng hydrocortisone đường ngoài ruột ngay lập tức; không bao giờ trì hoãn để làm xét nghiệm chẩn đoán.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Sốc nhiễm trùng rất dễ nhầm, nhưng nhiệt độ và WBC bình thường không có nguồn nhiễm trùng, và tăng kali máu kèm hạ đường huyết không điển hình. Sốc giảm thể tích do nôn thường gây hạ kali máu và phải đáp ứng với dung dịch muối. Hôn mê nhược giáp gây hạ nhiệt độ và nhịp tim chậm, không phải nhịp tim nhanh và nhiệt độ bình thường, do đó levothyroxine, TSH và nhiệt độ lõi nhắm sai tình trạng. Fludrocortisone không cần thiết khi dùng hydrocortisone liều cao và không thể uống. Xét nghiệm cosyntropin phù hợp để chẩn đoán nhưng không được làm chậm trễ việc dùng steroid trong cơn cấp. Trọng lượng riêng của nước tiểu phản ánh tình trạng hydrat hóa nhưng không phản ứng với cortisol.