Một bệnh nhân vào ngày hậu phẫu thứ 6 sau thay khớp háng đã được tiêm dưới da heparin không phân đoạn để dự phòng huyết khối kể từ lúc phẫu thuật. Số lượng tiểu cầu, 238,000/mm³ vào ngày hậu phẫu thứ 1, hiện là 92,000/mm³. Bệnh nhân than phiền đau mới ở bàn chân trái, chi này lạnh và nhợt nhạt với tín hiệu Doppler giảm. Không có chảy máu ở vết mổ hoặc vị trí truyền tĩnh mạch. PT, fibrinogen và hemoglobin trong giới hạn bình thường, tiêu bản máu ngoại vi không thấy schistocyte, và bệnh nhân tỉnh táo và định hướng tốt. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử lý tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Hội chứng giảm tiểu cầu do heparin kèm huyết khối; ngừng mọi heparin kể cả dung dịch rửa đường truyền và bắt đầu argatroban theo y lệnh; theo dõi số lượng tiểu cầu và aPTT.

Tại sao đáp án này đúng
Thời điểm (ngày thứ 6), mức độ giảm (từ 238,000 xuống 92,000/mm³, giảm 61%), và cục máu đông động mạch mới phù hợp với HIT, trong khi PT, fibrinogen, tiêu bản và trạng thái tâm thần bình thường loại trừ DIC và TTP. HIT có xu hướng gây huyết khối, nên chỉ ngừng heparin là chưa đủ; cần một thuốc chống đông không phải heparin. Argatroban được điều chỉnh theo aPTT, và số lượng tiểu cầu tăng cho thấy quá trình miễn dịch đang thuyên giảm.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Heparin đã trở thành tia lửa thay vì bình chữa cháy — hãy loại bỏ mọi nguồn tia lửa (kể cả dung dịch rửa) và mang đến một bình chữa cháy khác (argatroban).

Mẹo ghi nhớ
HIT: 4 chữ T — Thrombocytopenia (giảm tiểu cầu), Timing (thời điểm), Thrombosis (huyết khối), no oTher cause (không có nguyên nhân khác). Ngừng TẤT CẢ heparin; bắt đầu thuốc không phải heparin.

Nguyên tắc quyết định NCLEX
Giảm tiểu cầu quá 50% sau 5–10 ngày dùng heparin, đặc biệt kèm cục máu đông mới, đòi hỏi ngừng mọi heparin và bắt đầu thuốc chống đông không phải heparin trước khi có kết quả xác nhận.

Tại sao các lựa chọn khác sai
DIC dễ bị nhầm lẫn khi tiểu cầu thấp và có huyết khối, nhưng PT và fibrinogen bình thường và không có chảy máu, nên fibrinogen không phải là thông số theo dõi. Giảm tiểu cầu hậu phẫu dự kiến xảy ra trong 1–3 ngày đầu và sẽ hồi phục, không phải vào ngày thứ 6 kèm huyết khối. TTP sẽ cho thấy schistocyte và thường có thay đổi thần kinh, nên không có chỉ định trao đổi huyết tương. Enoxaparin có phản ứng chéo với kháng thể HIT, và nồng độ anti-Xa dùng theo dõi các heparin. Warfarin bắt đầu trong giai đoạn HIT cấp có thể gây hoại tử chi tĩnh mạch và cần trì hoãn cho đến khi tiểu cầu hồi phục; INR theo dõi warfarin, không phải argatroban.