Một bệnh nhân nữ 56 tuổi đang ngày hậu phẫu thứ 4 sau phẫu thuật thay khớp hông toàn phần bên phải và đã từ chối hai liều enoxaparin dự phòng gần nhất. Vào lúc 1400, bệnh nhân đột ngột xuất hiện khó thở, đau ngực kiểu màng phổi và lo âu. Nhịp tim 124/lít, nhịp thở 28/lít, HA 102/68 mm Hg, nhiệt độ 37.3° C, SpO2 84% khi thở không khí trong phòng. Phổi trong, âm thở hai bên bằng nhau và không có đờm; khí quản ở giữa. Không có phát ban trên ngực hoặc nách, và bệnh nhân tỉnh, định hướng tốt. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy nhịp nhanh xoang không có nhồi máu ST. Bắp chân phải to hơn bên trái 2 cm. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Thuyên tắc phổi. Hành động thực hiện: thở oxy để đạt độ bão hòa trên 90% và bắt đầu phác đồ heparin IV. Theo dõi: độ bão hòa oxy và mức anti-factor Xa hoặc aPTT.

Tại sao đáp án này đúng
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, bất động và bỏ lỡ enoxaparin tạo nên bộ ba Virchow; bắp chân phải to hơn gợi ý nguồn gốc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Hạ oxy máu với phổi trong có nghĩa là vấn đề tưới máu chứ không phải đường thở hoặc phế nang. Bệnh nhân có huyết áp thấp ở mức ranh giới nhưng không bị sốc, do đó chống đông là liệu pháp tiêu chuẩn; liều heparin được điều chỉnh theo kết quả anti-Xa hoặc aPTT, và tình trạng oxy cho biết việc trao đổi khí có cải thiện hay không.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Một cục máu đông đã làm tắc ống dẫn đến phổi: không khí vẫn đến các phòng (phổi trong) nhưng máu không thể lấy nó. Oxy làm tăng lượng oxy đến máu; heparin ngăn chặn vật cản phát triển.

Mẹo ghi nhớ
Phổi TRONG + Độ bão hòa THẤP + ĐỘT NGỘT = cục máu đông: O2 + HEPARIN; theo dõi ĐỘ BÃO HÒA và nồng độ heparin.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi hạ oxy máu không tương xứng với âm thở phổi sau phẫu thuật, hãy nghĩ đến tưới máu; điều trị hạ oxy máu trước, bắt đầu liệu pháp xác định và theo dõi cả tình trạng oxy và mức điều trị của thuốc.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Hội chứng thuyên tắc mỡ thường xuất hiện 24–72 giờ sau gãy xương dài hoặc phẫu thuật với xuất huyết dạng chấm và lú lẫn, những triệu chứng này vắng mặt. Hội chứng vành cấp ít có khả năng hơn với đau kiểu màng phổi và điện tâm đồ không có nhồi máu ST, do đó nitroglycerin không được chỉ định. Viêm phổi sẽ đi kèm sốt, đờm và dấu hiệu khu trú; khuyến khích thở sâu và đếm bạch cầu theo dõi xẹp phổi hoặc nhiễm trùng. Truyền dịch thể tích lớn nhanh có thể làm trầm trọng thêm căng giãn thất phải ở bệnh nhân không bị sốc. Dịch vết mổ theo dõi chảy máu vị trí phẫu thuật hơn là thuyên tắc.