Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Bệnh nhân 58 tuổi mắc đái tháo đường típ 2 và sỏi thận tái phát đã sốt 2 ngày, đau hông phải, tiểu khó và nôn. Nhiệt độ 39.4°C, nhịp tim 124 lần/phút, nhịp thở 28 lần/phút, huyết áp 82/48 mm Hg (MAP 59), SpO2 94% ở khí phòng; phổi trong. Da ấm, đầu gối có vân tím, thời gian đổ đầy mao mạch 4 giây. Lượng nước tiểu 15 mL trong 2 giờ, bệnh nhân không thể nói đúng tháng. Glucose mao mạch 186 mg/dL, lactate 4.6 mmol/L, creatinine 2.0 mg/dL (0.9 mg/dL năm ngoái). Tổng phân tích nước tiểu thấy nitrit, vi khuẩn và mủ niệu; CT thấy thận ứ nước phía trên sỏi niệu quản phải 8 mm. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Đáp án nhanh
Sốc nhiễm khuẩn từ nguồn tiết niệu bị tắc nghẽn. Hành động: truyền nhanh dung dịch tinh thể cân bằng và kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch. Theo dõi: lactate huyết thanh và huyết áp động mạch trung bình.

Vì sao đáp án này đúng
Nước tiểu nhiễm khuẩn bị ứ lại phía trên sỏi, nên vi khuẩn và độc tố tràn vào máu. Hạ huyết áp với lactate trên 4 mmol/L, da vân tím, lú lẫn và thiểu niệu cho thấy giảm tưới máu cơ quan. Hướng dẫn Surviving Sepsis yêu cầu hồi sức nhanh bằng dịch tinh thể, kháng sinh trong vòng 1 giờ sau khi cấy, thuốc vận mạch (norepinephrine đầu tay) nếu MAP vẫn dưới 65, và kiểm soát nguồn nhiễm cấp cứu bằng stent hoặc mở thận ra da. MAP và độ thanh thải lactate là các mục tiêu cho thấy hồi sức có hiệu quả.

Hình ảnh dễ hiểu
Một cống bị tắc và nhiễm bẩn đang làm ngập nhà bằng nước thải (vi khuẩn). Hãy đổ thêm nước vào bể (dịch), xử lý nước thải (kháng sinh), và gọi thợ sửa ống nước để thông cống; đồng hồ áp suất và máy báo khói (lactate) cho biết liệu có hiệu quả không.

Mẹo ghi nhớ
SỐT + SỎI + SỐC = DỊCH, THUỐC, DẪN LƯU; theo dõi MAP và LACTATE.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi nhiễm khuẩn gây hạ huyết áp và lactate trên 4, xử trí như sốc nhiễm khuẩn: hồi sức và dùng kháng sinh trước, sau đó kiểm soát nguồn nhiễm; đánh giá thành công bằng các mục tiêu tưới máu.

Vì sao các lựa chọn khác sai
Nôn góp phần mất dịch nhưng không giải thích được sốt, vi khuẩn niệu, hay da ấm kèm vân tím; viêm thận bể thận cấp không biến chứng không có sốc; cơn đau quặn thận đơn thuần không có nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan. Dopamine là thuốc vận mạch đầu tay lỗi thời liên quan đến nhiều rối loạn nhịp hơn norepinephrine. Furosemide làm nặng thêm giảm thể tích và không điều trị thiểu niệu do giảm tưới máu. Điều trị tống sỏi nội khoa không phù hợp với thận nhiễm khuẩn bị tắc nghẽn, cần giải áp. Tỷ trọng nước tiểu là dấu ấn thể tích không đặc hiệu, glucose theo dõi kiểm soát đái tháo đường, và rây nước tiểu theo dõi sỏi đi qua hơn là đáp ứng sốc.