Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Bệnh nhân nữ 32 tuổi, G3P3, bị tăng huyết áp thai kỳ và hen suyễn, đang ở thời điểm 20 phút sau sinh ngả âm đạo sau một cuộc chuyển dạ kéo dài được tăng cường bằng oxytocin. Lượng máu mất định lượng là 350 mL lúc sinh cộng thêm 150 mL trong 10 phút tiếp theo, và máu vẫn tiếp tục chảy. Đáy tử cung mềm, cao hơn rốn 2 cm và lệch sang phải; bàng quang sờ thấy trên xương mu, và bệnh nhân đi tiểu lần cuối trước khi rặn. Nhau thai có vẻ hoàn chỉnh, và không thấy vết rách. Bệnh nhân cho biết chóng mặt và không có cảm giác tức trực tràng. Nhịp tim 112 lần/phút, huyết áp 94/58 mm Hg (148/92 trong lúc chuyển dạ), thời gian đổ đầy mao mạch 3 giây, SpO2 98% với tiếng khò khè nhẹ cuối thì thở ra được ghi nhận ở các lần khám thai. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Đờ tử cung với băng huyết sau sinh. Hành động: xoa đáy tử cung và kích hoạt phác đồ băng huyết sản khoa. Theo dõi: lượng máu mất định lượng và trương lực, vị trí đáy tử cung.

Tại sao điều này đúng
Chuyển dạ kéo dài với tăng cường oxytocin làm kiệt sức cơ tử cung. Đáy tử cung nhão, chảy máu trong khi nhau thai hoàn chỉnh và không thấy vết rách khiến mất trương lực là nguồn chảy máu chính; bàng quang đầy đang đẩy tử cung sang phải và góp phần gây đờ tử cung. Chỉ số sốc 112/94 ≈ 1.2 kèm chóng mặt có nghĩa đây đã là băng huyết, không phải sản dịch nhiều, vì vậy cần phản ứng nhóm với thuốc co hồi tử cung, thiết lập đường truyền và sẵn sàng máu song song với xoa tử cung. Lượng máu mất đo được và độ săn chắc của tử cung là chỉ số trực tiếp cho biết tử cung có đang co chặt lại hay không.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ hiểu
Hãy nghĩ tử cung như một miếng bọt biển chứa mạch máu được giữ chặt bởi cơ. Khi cơ giãn ra, miếng bọt biển nhỏ giọt; xoa bóp ép nó lại, phác đồ mang đến các loại thuốc giữ cho nó được ép chặt, và cân cho bạn biết việc nhỏ giọt đã ngừng chưa.

Mẹo ghi nhớ
Nhão + chảy máu = XOA và TẬP HỢP (xoa bóp, phác đồ); CÂN và SỜ (QBL, đáy tử cung).

Quy tắc quyết định NCLEX
Khớp nguồn chảy máu với đề thi: đáy tử cung mềm = trương lực; đáy tử cung săn chắc với chảy máu = chấn thương; đáy tử cung săn chắc với đau và tức = khối máu tụ. Xử trí nguồn bạn có thể tác động ngay và nâng cấp khi chỉ số sốc vượt quá 1.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Vết rách chảy máu với tử cung săn chắc, co hồi, và không thấy vết rách; sót mô ít khả năng hơn với nhau thai hoàn chỉnh; khối máu tụ gây đau dữ dội hoặc tức trực tràng với ít máu chảy ra ngoài. Tư thế Trendelenburg đã lỗi thời và làm suy giảm thông khí mà không phục hồi thể tích. Làm trống bàng quang giúp ích, nhưng dắt một bệnh nhân chóng mặt, tụt huyết áp vào nhà vệ sinh có nguy cơ té ngã — bàng quang nên được dẫn lưu bằng ống thông như một phần của phác đồ. Chườm đá tầng sinh môn dành cho phù nề hoặc khối máu tụ nhỏ. Nhiệt độ theo dõi viêm nội mạc tử cung, phản xạ theo dõi magiê hoặc tiền sản giật, và đau tầng sinh môn theo dõi khối máu tụ hơn là đờ tử cung.