Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Bệnh nhân 26 tuổi mắc đái tháo đường type 1 đã có 18 giờ buồn nôn, nôn, tiểu nhiều và yếu sau khi ống bơm insulin bị gập; rất ít insulin được truyền từ tối hôm trước. Bệnh nhân đã uống hai cốc bia 4 ngày trước và chưa ăn gì từ hôm qua. Bơm hiện đã được ngắt kết nối. Nhịp tim 124 lần/phút, thở sâu 30 lần/phút, huyết áp 96/60 mm Hg (thường là 124/78), nhiệt độ 37.2°C, SpO2 98% với khí phòng; niêm mạc khô. Glucose 462 mg/dL, beta-hydroxybutyrate 5.8 mmol/L, pH tĩnh mạch 7.19, bicarbonate 10 mmol/L, kali 5.4 mmol/L, natri 130 mmol/L, creatinine 1.5 mg/dL, áp lực thẩm thấu hiệu dụng 286 mOsm/kg. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Câu trả lời nhanh
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Hành động: truyền dịch tinh thể đẳng trương và truyền insulin tĩnh mạch theo phác đồ. Theo dõi: kali huyết thanh và beta-hydroxybutyrate huyết thanh.

Tại sao điều này đúng
Hỏng bơm làm mất insulin, nên quá trình tạo ceton diễn ra không kiểm soát: beta-hydroxybutyrate 5.8 mmol/L, pH 7.19 và bicarbonate 10 mmol/L xác định DKA, và huyết áp 96/60 với niêm mạc khô cho thấy giảm thể tích. Dịch truyền phục hồi tưới máu và hạ glucose; insulin tĩnh mạch là thứ ngăn chặn quá trình tạo ceton. Kali 5.4 mmol/L cao hơn ngưỡng cần bù, nên có thể bắt đầu insulin nhưng chưa thêm kali. Vì insulin đưa kali vào trong tế bào, kali phải được theo dõi sát; beta-hydroxybutyrate là thước đo trực tiếp xem tình trạng nhiễm toan ceton có đang cải thiện hay không.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ hiểu
Hãy hình dung một lò đốt mỡ vì đường ống nhiên liệu insulin bị gập. Dịch truyền đổ đầy bình, insulin mở lại đường ống nhiên liệu, và đồng hồ đo kali tụt nhanh khi đường ống mở.

Mẹo ghi nhớ
Bơm bị gập, ceton tăng: DỊCH TRUYỀN, rồi INSULIN, rồi theo dõi K và ceton — không chỉ riêng đường.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi một tình trạng được xác định bởi bất thường xét nghiệm (nhiễm toan ceton), hãy chọn theo dõi thông số đo bất thường đó và chất điện giải mà điều trị làm thay đổi; chọn hành động đảo ngược nguyên nhân thay vì chỉnh sửa một con số đơn lẻ.

Tại sao các lựa chọn khác sai
HHS cần áp lực thẩm thấu hiệu dụng trên khoảng 320 mOsm/kg với ít ceton; nhiễm ceton do đói và do rượu xảy ra khi glucose bình thường hoặc thấp, nên glucose 462 loại trừ chúng mặc dù bệnh nhân có uống rượu và chưa ăn. Bicarbonate chỉ dành cho pH dưới 7.0, nên dùng ở pH 7.19 là thực hành lỗi thời. Bù kali là đúng sau đó, khi kali giảm xuống dưới khoảng 5.0–5.2 mmol/L, không phải ở mức 5.4. Khởi động lại bơm trước khi nhiễm toan ceton hồi phục là bước chuyển tiếp cho giai đoạn sau. Ceton niệu chậm và có thể tăng trong quá trình hồi phục, áp lực thẩm thấu theo dõi HHS, và lipase theo dõi viêm tụy hơn là đáp ứng với điều trị DKA.