Một bệnh nhân 24 tuổi mắc đái tháo đường type 1 nhập viện vì nhiễm toan ceton do đái tháo đường sau khi bỏ lỡ insulin trong 2 ngày. Lít đầu tiên của dung dịch natri clorid 0.9% đang được truyền. Kết quả xét nghiệm: glucose 480 mg/dL, pH 7.12, bicarbonate 10 mEq/L, khoảng trống anion 26, kali 3.1 mEq/L, natri 131 mEq/L. Bác sĩ đã nhập bộ lệnh DKA của bệnh viện, bao gồm truyền insulin regular tĩnh mạch liên tục và kali clorid tĩnh mạch theo phác đồ. Điều dưỡng nên thực hiện hành động nào? Chọn tất cả các đáp án đúng.

Câu trả lời nhanh
Bù kali trước, kiểm tra lại kali trước khi dùng insulin, và duy trì theo dõi tim.

Tại sao điều này đúng
Chi tiết phân biệt là kali 3.1 mEq/L. Mặc dù tổng lượng kali trong cơ thể bị cạn kiệt trong DKA, truyền insulin theo bộ lệnh sẽ đưa lượng kali còn lại vào trong tế bào; đồng thuận hiện tại là giữ insulin cho đến khi kali ít nhất 3.5 mEq/L trong khi truyền dịch và kali. Do đó, điều dưỡng sắp xếp thứ tự thực hiện bộ lệnh thay vì bắt đầu tất cả cùng lúc, kiểm tra lại kali, và theo dõi ECG để phát hiện các thay đổi do hạ kali máu.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ hiểu
Insulin giống như người gác cửa đưa kali vào trong tế bào; nếu hành lang (huyết thanh) đã gần như trống rỗng, mở cửa ra thì tim sẽ chẳng còn gì.

Mẹo ghi nhớ
K dưới 3.5: bù kali trước khi dùng insulin.

Quy tắc quyết định NCLEX
Trong DKA, kiểm tra kali trước khi dùng insulin: truyền dịch trước, bù kali nếu thấp, chỉ dùng insulin khi kali đã đủ.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Bolus insulin vẫn được dạy trong nhiều khóa học và xuất hiện trong các phác đồ cũ, nhưng tốt nhất là tùy chọn và ở đây sẽ làm nặng thêm hạ kali máu. Bicarbonate hấp dẫn vì pH thấp hơn nhiều so với bình thường, nhưng hướng dẫn giới hạn chỉ dùng khi pH dưới 7.0 vì có thể làm nặng thêm hạ kali máu và không có lợi ích về kết cục ở pH 7.12. Natri 131 mEq/L trông giống hạ natri máu thực sự, nhưng hiệu chỉnh theo glucose 480 mg/dL cho khoảng 137 mEq/L, nên dùng dung dịch muối ưu trương sẽ có hại.