Một bệnh nhân 73 tuổi mắc đái tháo đường type 2 được chuyển từ cơ sở chăm sóc dài hạn sau 4 ngày ăn uống kém và buồn ngủ tăng dần. Kết quả xét nghiệm: glucose 920 mg/dL, natri 136 mEq/L, kali 4.1 mEq/L, chloride 102 mEq/L, bicarbonate 19 mEq/L, BUN 52 mg/dL, creatinine 2.0 mg/dL, pH động mạch 7.33, beta-hydroxybutyrate huyết thanh 1.4 mmol/L, ceton niệu ít. Những diễn giải nào về các kết quả này là chính xác? Chọn tất cả các đáp án đúng.

Câu trả lời nhanh
Các lựa chọn 6, 4, 2 và 7 là những diễn giải chính xác.

Tại sao điều này đúng
Độ thẩm thấu hiệu dụng = 2 x natri + glucose/18 = 272 + 51, khoảng 323 mOsm/kg, cao hơn nhiều so với ngưỡng HHS. Beta-hydroxybutyrate 1.4 mmol/L dưới ngưỡng nhiễm toan ceton (3.0 mmol/L trở lên), và pH 7.33 với bicarbonate 19 mEq/L không phải là toan máu, nên ceton niệu ít do 4 ngày nhịn đói phù hợp với HHS. Natri hiệu chỉnh cộng thêm ít nhất 1.6 mEq/L cho mỗi 100 mg/dL glucose trên 100: 136 + 13 = khoảng 149 mEq/L, cho thấy mất nước tăng natri máu bị che giấu bởi glucose. BUN 52 / creatinine 2.0 = 26, một kiểu trước thận do giảm thể tích.

Phép loại suy dễ hiểu hoặc hình ảnh tưởng tượng
Glucose trong máu hoạt động như một miếng bọt biển kéo nước ra khỏi tế bào vào lòng mạch; nó pha loãng natri bạn đo được, vì vậy bạn phải tưởng tượng vắt miếng bọt biển ra để thấy natri thực sự.

Mẹo ghi nhớ
HHS = đường cao ngất, natri cao ẩn giấu, axit hầu như không có. Dịch trước, 0.9% trước, kali trước khi nó tụt.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi các dấu hiệu khủng hoảng tăng đường huyết chồng chéo, hãy quyết định dựa trên các con số xác định từng rối loạn (độ thẩm thấu, mức ceton, pH, bicarbonate), không phải dựa trên việc có ceton hay khoảng trống anion hay không.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Khoảng trống anion là bằng chứng của DKA (lựa chọn 3): hấp dẫn vì DKA là nhiễm toan khoảng trống, nhưng khoảng trống 15 mEq/L với pH 7.33 và beta-hydroxybutyrate thấp được giải thích bởi nhiễm ceton do đói nhẹ và giảm tưới máu thận. Dịch 0.45% trước (lựa chọn 1): hấp dẫn vì bệnh nhân tăng thẩm thấu, nhưng hồi sức ban đầu dùng natri chloride 0.9%; dịch nhược trương được cân nhắc sau dựa trên natri hiệu chỉnh. Insulin trước dịch (lựa chọn 5): hấp dẫn vì glucose cực cao, nhưng trong HHS chỉ riêng dịch đã làm giảm glucose đáng kể, và insulin sớm có thể làm giảm độ thẩm thấu và thể tích tuần hoàn quá nhanh. Không cần kali (lựa chọn 8): hấp dẫn vì 4.1 mEq/L là bình thường, nhưng insulin chuyển kali vào tế bào, nên cần bù khi kali dưới khoảng 5.0 mEq/L và lượng nước tiểu đầy đủ.