Một điều dưỡng đang kiểm tra hồ sơ ghi chép về tổn thương do tì đè tại một khoa nội. Mỗi mục ghi nhận các phát hiện về vết thương và phân loại đã được ghi chép. Những phân loại nào được ghi chép là chính xác? Chọn tất cả các đáp án đúng.

Câu trả lời nhanh
Các lựa chọn 3, 4 và 6 là chính xác. Các mục gót chân, khe mông và ụ ngồi đều ghi nhãn sai cho một phân loại gần giống.

Tại sao điều này đúng
Giai đoạn 2 là mất da bán phần với nền da màu hồng hoặc đỏ, ẩm, còn sống và không có vảy hoại tử. Tổn thương do tì đè trên màng nhầy (thường do các thiết bị như ống thông mũi hoặc ống) không thể phân giai đoạn vì niêm mạc không có các lớp tương ứng với giải phẫu da. Vảy hoại tử khô, ổn định, bám chặt ở gót chân có nghĩa là không thể nhìn thấy độ sâu, vì vậy tổn thương không thể phân giai đoạn và vảy hoại tử thường được giữ nguyên.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ hiểu
Hãy nghĩ về việc phân giai đoạn như đo độ sâu của một cái hố: bạn chỉ có thể đánh số cái hố khi bạn có thể nhìn thấy đáy của nó (không thể phân giai đoạn nếu bị che phủ), khi bề mặt thực sự là da (niêm mạc không được phân giai đoạn), và khi áp lực, chứ không phải độ ẩm, tạo ra nó.

Mẹo ghi nhớ
Màu nâu đỏ và mềm nhũn = mô sâu. Ướt và lan tỏa = độ ẩm, không phải áp lực. Mỡ cộng với đường hầm = vẫn là Giai đoạn 3; xương, gân hoặc cơ = Giai đoạn 4.

Quy tắc quyết định NCLEX
Trước khi chấp nhận một giai đoạn, hãy hỏi ba câu hỏi: Có phải là da không? Tôi có thể nhìn thấy nền không? Nguyên nhân có phải là áp lực không? Sau đó, khớp với mô sâu nhất có thể nhìn thấy, chứ không phải kích thước, dịch tiết hoặc đường hầm.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Vùng màu nâu đỏ ở gót chân (lựa chọn 5): hấp dẫn vì da còn nguyên vẹn như Giai đoạn 1, nhưng vùng màu tím hoặc nâu đỏ, mềm nhũn, không trắng nhợt báo hiệu tổn thương do tì đè mô sâu, có thể tiến triển nhanh chóng. Các vết trợt ở khe mông (lựa chọn 2): hấp dẫn vì chúng nông như Giai đoạn 2, nhưng các vết trợt lan tỏa, không đều do tiểu không tự chủ là viêm da liên quan đến tiểu không tự chủ, một vấn đề về độ ẩm, và NPIAP khuyên không nên gọi đó là Giai đoạn 2. Vết thương ụ ngồi (lựa chọn 1): hấp dẫn vì đường hầm trông sâu, nhưng giai đoạn được xác định bởi mô sâu nhất có thể nhìn thấy; với mỡ và không có xương, gân hoặc cơ, đó là Giai đoạn 3.