Một bệnh nhân đang dùng warfarin vì rung nhĩ báo cáo có 2 lần đi ngoài phân đen, dính như hắc ín từ 0400. Tiền sử bao gồm giảm tiểu cầu do heparin (HIT) được chẩn đoán trong phẫu thuật tim 5 tuần trước. Lúc 0700: HA 88/54 mm Hg (mức nền 132/78), nhịp tim 122/phút, INR 5.8, hemoglobin 8.1 g/dL (12.4 g/dL cách đây 3 ngày), cân nặng 70 kg. Hai đường truyền tĩnh mạch lớn đã được thiết lập. Điều dưỡng nên dự đoán y lệnh nào?

Câu trả lời nhanh
Huyết tương tươi đông lạnh với vitamin K 10 mg đường tĩnh mạch.

Tại sao điều này đúng
Hai chi tiết quyết định câu trả lời. Thứ nhất, HA 88/54 so với mức nền 132/78 và hemoglobin giảm từ 12.4 xuống 8.1 g/dL cho thấy chảy máu lớn, vì vậy bệnh nhân cần các yếu tố đông máu ngay bây giờ, không chỉ vitamin K. Thứ hai, tiền sử HIT loại trừ 4F-PCC, vì sản phẩm này chứa heparin. Huyết tương thay thế các yếu tố, và vitamin K đường tĩnh mạch duy trì sự điều chỉnh.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ hiểu
Đảo ngược là một cuộc giải cứu gồm hai phần: đội nhanh (các yếu tố) để cầm máu ngay và đội chậm (vitamin K) để duy trì cầm máu. Khi đội nhanh thông thường mang theo vật bị cấm (heparin), hãy cử đội nhanh dự phòng (huyết tương).

Mẹo ghi nhớ
Chảy máu lớn = yếu tố + vitamin K đường tĩnh mạch. Tiền sử HIT = không dùng PCC, dùng huyết tương.

Quy tắc quyết định NCLEX
Sau khi xác định chảy máu là lớn, hãy kiểm tra tiền sử để tìm chống chỉ định với thuốc đảo ngược hàng đầu trước khi chọn.

Tại sao các lựa chọn khác sai
4F-PCC với vitamin K đường tĩnh mạch là câu trả lời hàng đầu thông thường cho chảy máu lớn do warfarin, khiến nó trở thành bẫy mạnh nhất, nhưng tiền sử HIT là chống chỉ định được ghi nhãn vì sản phẩm chứa heparin. Chỉ dùng vitamin K đường tĩnh mạch là đúng đường dùng và liều, nhưng phải mất nhiều giờ để giảm INR và không thay thế các yếu tố ở bệnh nhân không ổn định. Yếu tố VIIa tái tổ hợp đã được dùng ngoài nhãn cho chảy máu, nhưng nó chỉ thay thế yếu tố VII, không điều chỉnh các yếu tố khác bị thiếu do warfarin, và làm tăng nguy cơ huyết khối.