Một bệnh nhân 59 tuổi bị xơ gan và đã được ghi nhận có giãn tĩnh mạch thực quản lớn trước đó bị nôn ra máu mà không có buồn nôn trước đó. Sau khi hồi sức ban đầu bằng các chế phẩm máu, bệnh nhân tỉnh táo, bảo vệ được đường thở, và có huyết áp 104/66 mm Hg, mạch 106 lần/phút. Hai đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn đang thông. Hiện tại không có lú lẫn hoặc cổ trướng căng. Nội soi khẩn cấp đang được sắp xếp; các y lệnh thuốc dưới đây có sẵn để điều dưỡng làm rõ hoặc thực hiện. Chọn nguồn chảy máu có khả năng nhất, HAI hành động dược lý trước khi nội soi, và HAI thông số tại giường theo dõi tốt nhất sự phục hồi tưới máu trong 2 giờ tới.

Đáp án đúng
Chọn xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản; bắt đầu dùng octreotide và ceftriaxone theo chỉ định. Theo dõi xu hướng huyết áp/mạch và lượng nước tiểu hàng giờ.

Tại sao đáp án này đúng
Giãn tĩnh mạch lớn đã biết và nôn ra máu cấp tính khiến chảy máu do giãn tĩnh mạch là chẩn đoán làm việc hàng đầu, mặc dù nội soi xác định nguồn gốc. Điều trị thuốc vận mạch và dự phòng kháng sinh được chỉ định trước khi nội soi trong trường hợp nghi ngờ xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính. Huyết động học tại giường và lượng nước tiểu cung cấp thông tin tưới máu bổ sung.

Tình huống lâm sàng
Hồi sức ban đầu thành công là một sự chuyển tiếp sang theo dõi liên tục, không phải là bằng chứng cho thấy chảy máu đã ngừng. Nôn ra máu tái phát, huyết áp giảm, nhịp tim nhanh hơn hoặc lượng nước tiểu giảm đòi hỏi phải đánh giá lại và tăng cường điều trị kịp thời.

Mẹo ghi nhớ
Ổn định tuần hoàn, giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, ngăn ngừa nhiễm trùng và đạt được cầm máu dứt điểm. Đây là những nhiệm vụ bổ sung, không phải là một quy tắc sắp xếp theo từng phút phổ quát.

Quy tắc quyết định NCLEX
Phân biệt quản lý chảy máu đang hoạt động với phòng ngừa thứ phát và điều trị các biến chứng xơ gan khác. Không trì hoãn liệu pháp vận mạch hoặc dự phòng kháng sinh được chỉ định cho đến khi có chẩn đoán nội soi.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Chảy máu do loét vẫn là một chẩn đoán phân biệt có thể xảy ra nhưng giãn tĩnh mạch lớn đã biết ủng hộ nguồn chảy máu đã chọn. Rách niêm mạc ít được ủng hộ hơn khi không có nôn mửa mạnh. Chảy máu rỉ rả do bệnh dạ dày mạn tính ít phù hợp với biểu hiện cấp tính này. Propranolol thuộc về phòng ngừa sau khi ổn định và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp trong khi chảy máu đang hoạt động. Lactulose điều trị bệnh não, không có ở đây, và không đạt được cầm máu. Furosemide không phải là liệu pháp điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch cấp tính và có thể làm suy giảm tưới máu. Amoniac, chu vi bụng và albumin giải quyết các khía cạnh bệnh khác chứ không phải đáp ứng hồi sức tức thì. Hemoglobin có ý nghĩa lâm sàng nhưng không nằm trong số các lựa chọn tại giường này và không thể thay thế đánh giá tưới máu.