Xem lại các lần chuyển tiếp lặp lại của suy tim và xác định phản ứng quản lý ca mạnh nhất trước lần xuất viện tiếp theo.

Mô hình này phản ánh các rào cản chuyển tiếp chưa được giải quyết hơn là một thất bại giáo dục đơn lẻ. Lập kế hoạch xuất viện an toàn bắt đầu sớm và kết hợp các mục tiêu, sở thích, sự sẵn có của người chăm sóc, khả năng chức năng, khả năng tiếp cận thuốc, phương tiện đi lại, nguồn thực phẩm, thiết bị và theo dõi của người bệnh. Điều dưỡng nên phối hợp với dược, công tác xã hội, dinh dưỡng, chăm sóc ban đầu, y tế tại nhà và các nguồn lực cộng đồng hoặc bên chi trả, sau đó sử dụng phương pháp dạy lại và xác nhận khép kín rằng thuốc, cuộc hẹn, phương tiện đi lại, cân và các đầu mối liên hệ khi tình trạng xấu đi thực sự có sẵn. Một tờ rơi hoặc hướng dẫn lặp lại mà không giải quyết các rào cản tiếp cận không tạo ra một kế hoạch khả thi.