Một điều dưỡng phát hiện một đơn vị máu được dán nhãn cho một bệnh nhân khác trước khi đơn vị máu đến giường bệnh. Không có truyền máu nào xảy ra. Hành động nào là phù hợp?

Một sự không khớp được phát hiện trước khi truyền máu là một tình huống suýt xảy ra sự cố. Báo cáo sự việc thông qua hệ thống sự kiện an toàn của cơ sở hỗ trợ điều tra quy trình và ngăn ngừa tổn hại trong tương lai mặc dù lỗi không đến được bệnh nhân.

Đáp án nhanh
Báo cáo tình huống suýt xảy ra sự cố thông qua hệ thống sự kiện an toàn. Phát hiện sớm đã ngăn ngừa tổn hại, nhưng lỗi quy trình vẫn cần được xem xét ở cấp tổ chức.

Tại sao đáp án này đúng
Các tình huống suýt xảy ra sự cố tiết lộ cùng những điểm yếu nguy hiểm của hệ thống có thể gây ra biến cố bất lợi vào lần sau. Một báo cáo sự kiện thực tế cho phép tổ chức truy vết các bước dán nhãn, vận chuyển và xác minh, đồng thời cải thiện các biện pháp bảo vệ mà không đưa báo cáo vào hồ sơ lâm sàng.

Phép so sánh hoặc hình ảnh dễ hiểu
Một tình huống suýt xảy ra sự cố giống như một đoàn tàu dừng lại ngay trước một đoạn đường ray bị hỏng. Không có va chạm nào xảy ra, nhưng đoạn đường ray hỏng vẫn phải được báo cáo và sửa chữa; sự so sánh này không xác định trách nhiệm cá nhân hay thay thế chính sách của cơ sở.

Mẹo ghi nhớ
Phát hiện trước khi gây tổn hại vẫn có nghĩa là báo cáo mối nguy và học hỏi từ hệ thống.

Quy tắc quyết định NCLEX
Đối với một tình huống suýt xảy ra sự cố, trước tiên bảo vệ bệnh nhân và đảm bảo an toàn cho sản phẩm không an toàn, sau đó sử dụng quy trình báo cáo an toàn được chỉ định. Không che giấu sự kiện, đổ lỗi cho người khác trong hồ sơ, hoặc cho rằng không có thương tích nghĩa là không cần báo cáo.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Hồ sơ bệnh nhân nên chứa thông tin chăm sóc liên quan về mặt lâm sàng, không phải báo cáo sự kiện bảo mật hoặc đổ lỗi cho nhân viên. Hủy bằng chứng hoặc chờ đợi thụ động sẽ làm mất thông tin cần thiết cho việc xem xét hệ thống kịp thời.