Một điều dưỡng nhận ra rằng một đánh giá đã hoàn thành trước đó trong ca trực chưa được ghi chép. Hành động nào là phù hợp?

Một mục ghi muộn phải được xác định rõ ràng và thể hiện ngày, giờ thực tế và tác giả trong khi vẫn bảo tồn hồ sơ gốc. Ghi lùi ngày, xóa nội dung gốc hoặc yêu cầu điều dưỡng khác ghi chép chăm sóc làm suy yếu tính toàn vẹn của hồ sơ.

Đáp án nhanh
Nhập đánh giá bị bỏ sót dưới dạng mục ghi muộn được dán nhãn sử dụng ngày, giờ hiện tại và danh tính của bạn. Giữ hồ sơ gốc hiển thị và tuân theo chính sách của cơ sở.

Tại sao đáp án này đúng
Hồ sơ phải thể hiện chăm sóc nào đã xảy ra và khi nào tài liệu thực sự được thêm vào. Một mục ghi muộn được dán nhãn tạo ra dấu vết kiểm toán kết nối tác giả và dấu thời gian hiện tại với đánh giá bị bỏ sót mà không làm cho hồ sơ có vẻ như được ghi cùng thời điểm.

Phép so sánh hoặc hình ảnh dễ hiểu
Một mục ghi muộn giống như thêm một chú thích có ghi ngày vào một dòng thời gian đã ký thay vì viết lại dòng thời gian. Chú thích bảo tồn tính minh bạch; hình ảnh này không thay thế các quy trình hồ sơ điện tử cụ thể của cơ sở.

Mẹo ghi nhớ
Ghi chép muộn phải trung thực: dán nhãn, sử dụng thời gian hiện tại, xác định tác giả và bảo tồn hồ sơ gốc.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi ghi chép bị trì hoãn, hãy sửa hồ sơ một cách minh bạch thay vì ghi lùi ngày hoặc xóa. Xác định phần bổ sung, tác giả và thời gian nhập thực tế, và sử dụng quy trình sửa chữa được phê duyệt của tổ chức.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Ghi lùi ngày che giấu thời điểm tài liệu thực sự được nhập. Xóa các ghi chú xung quanh làm hỏng dấu vết kiểm toán, và một điều dưỡng khác không thể ghi chép một đánh giá mà điều dưỡng đầu tiên đã thực hiện.