Một điều dưỡng nhận ra rằng một đánh giá đã hoàn thành trước đó trong ca trực chưa được ghi chép. Hành động nào là phù hợp?
1Ghi lùi ngày đánh giá về thời điểm chăm sóc được cung cấp ban đầu
2Thêm một mục ghi muộn được dán nhãn rõ ràng với ngày, giờ hiện tại và tác giả✓ Đáp án đúng
3Xóa các ghi chú lân cận và tạo lại trình tự với đánh giá bị thiếu
4Yêu cầu điều dưỡng ca sau ghi chép đánh giá trong ca tiếp theo
Giải thích
Một mục ghi muộn phải được xác định rõ ràng và thể hiện ngày, giờ thực tế và tác giả trong khi vẫn bảo tồn hồ sơ gốc. Ghi lùi ngày, xóa nội dung gốc hoặc yêu cầu điều dưỡng khác ghi chép chăm sóc làm suy yếu tính toàn vẹn của hồ sơ.
Đáp án nhanh Nhập đánh giá bị bỏ sót dưới dạng mục ghi muộn được dán nhãn sử dụng ngày, giờ hiện tại và danh tính của bạn. Giữ hồ sơ gốc hiển thị và tuân theo chính sách của cơ sở.
Tại sao đáp án này đúng Hồ sơ phải thể hiện chăm sóc nào đã xảy ra và khi nào tài liệu thực sự được thêm vào. Một mục ghi muộn được dán nhãn tạo ra dấu vết kiểm toán kết nối tác giả và dấu thời gian hiện tại với đánh giá bị bỏ sót mà không làm cho hồ sơ có vẻ như được ghi cùng thời điểm.
Phép so sánh hoặc hình ảnh dễ hiểu Một mục ghi muộn giống như thêm một chú thích có ghi ngày vào một dòng thời gian đã ký thay vì viết lại dòng thời gian. Chú thích bảo tồn tính minh bạch; hình ảnh này không thay thế các quy trình hồ sơ điện tử cụ thể của cơ sở.
Mẹo ghi nhớ Ghi chép muộn phải trung thực: dán nhãn, sử dụng thời gian hiện tại, xác định tác giả và bảo tồn hồ sơ gốc.
Quy tắc quyết định NCLEX Khi ghi chép bị trì hoãn, hãy sửa hồ sơ một cách minh bạch thay vì ghi lùi ngày hoặc xóa. Xác định phần bổ sung, tác giả và thời gian nhập thực tế, và sử dụng quy trình sửa chữa được phê duyệt của tổ chức.
Tại sao các lựa chọn khác sai Ghi lùi ngày che giấu thời điểm tài liệu thực sự được nhập. Xóa các ghi chú xung quanh làm hỏng dấu vết kiểm toán, và một điều dưỡng khác không thể ghi chép một đánh giá mà điều dưỡng đầu tiên đã thực hiện.
Tài liệu tham khảo
[1]
NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing
[2]
CMS: Amendments Corrections and Delayed Entries in Medical DocumentationCenters for Medicare and Medicaid Services, Transmittal 12633